去大醫(yī)院掛號看病難，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療資源運(yùn)行管理中的一大難題。為解決這一問題，日前，國務(wù)院辦公廳正式啟動了“小病到社區(qū)大病上醫(yī)院”落地計劃。

依照國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(下稱《任務(wù)》)，今年年底前國家即將制定完成分級診療辦法，運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，同時，選擇部分城市開展試點(diǎn)，鼓勵有條件的地區(qū)開展試點(diǎn)。

然而，看病掛號為什么那么難？分級診療做好準(zhǔn)備了么？近日，南都在官方微博上做了一個調(diào)查，調(diào)查結(jié)果或許能回答大家，看病難究竟難在哪里？為什么消費(fèi)者不肯去社區(qū)醫(yī)院看病。

分級診療方案呼之欲出

“小病到社區(qū)、大病上醫(yī)院”，這是新醫(yī)改倡導(dǎo)的分級診療模式，也被視為緩解“大醫(yī)院看病難”的重要手段。然而，新醫(yī)改5年實施以來，這一措施在各地的推行情況則依舊參差不齊。以廣州市為例，截至上個月，與分級診療相關(guān)的醫(yī)聯(lián)體模式的試點(diǎn)工作還局限于荔灣區(qū)，而全市范圍的政策才剛剛出爐，相關(guān)的配套措施目前也還在制定當(dāng)中。

不過，即便如此，此次由國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《任務(wù)》，還是令業(yè)界感到這一此前未被重點(diǎn)推行的改革即將全面鋪開。

在衛(wèi)生主管部門看來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三個等級。80%的常見病應(yīng)該在一、二級醫(yī)院治療，作為“塔尖”的三級醫(yī)院，應(yīng)該集中解決20%的疑難危重患者。但現(xiàn)實的情況則是，由于基層醫(yī)療資源匱乏，大量的患者涌向城市大醫(yī)院，僅有不足20%的患者會選擇基層醫(yī)院，而這明顯打亂了城鄉(xiāng)三級醫(yī)療服務(wù)體系格局。

南都記者近日在南都官微和南都網(wǎng)展開的有關(guān)分級診療的調(diào)查結(jié)果顯示，選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的受訪者僅為20%。相比之下，首診即選擇三級醫(yī)院的受訪者則高達(dá)62.5%。而這還沒有算上去二級醫(yī)院首診的15%的份額。

與上述調(diào)查項目對應(yīng)的是，在“你平常去大醫(yī)院看病，需要排隊排多久”的選項中選擇“1.5小時以上”的占到了總數(shù)的56.25%，選擇“半小時～1.5小時”也多達(dá)32.5%，僅有11.25%的受訪者表示平常去大醫(yī)院排隊事件在“半小時以內(nèi)”。排隊時間的變長，在加劇大醫(yī)院醫(yī)療矛盾的同時，也令大醫(yī)院的醫(yī)生疲于奔命。

“有的患者就為了開一個藥來排隊，但我們不是廉價的開藥工，這些工作原本應(yīng)該去社區(qū)醫(yī)院。”在廣州召開的一個中國糖尿病綜合管理項目畢業(yè)典禮上，有與會的一位副教授級醫(yī)生就向南都記者如是抱怨稱。

潛在新政推行尚缺“土壤”

“事實上，分級診療要真正做起來，除了老百姓的醫(yī)療習(xí)慣要改，還涉及方方面面的問題。”這是上海一位醫(yī)藥專家的看法，在其看來，這一新政從目前來看，確實還缺能令政策得以順利推行的“土壤”。

以華南某市的一個政策為例，該市正在提倡“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”，依照這一政策，該市的病人的病情能在基層解決就首先考慮留在基層醫(yī)院就診；如果基層醫(yī)院解決不了，再轉(zhuǎn)到大醫(yī)院；當(dāng)病人進(jìn)入康復(fù)期、恢復(fù)期，該市還會根據(jù)病情需要由大醫(yī)院轉(zhuǎn)入到衛(wèi)生服務(wù)中心等，進(jìn)而實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。而推行上述模式的法寶，則將來自醫(yī)保的杠桿，即醫(yī)保在基層提高報銷比例，而在大院報銷則降低比例，此外，經(jīng)過“基層首診”后轉(zhuǎn)去大醫(yī)院的病人，醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例也將比直接到大醫(yī)院的支付比例高。

不過，南都記者做的上述調(diào)查的結(jié)果則顯示，醫(yī)保的杠桿作用究竟有多大程度的影響有待觀察。

在“如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診制正式推行，且與醫(yī)保報銷綁定，即必須先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)診，才能在大醫(yī)院享受醫(yī)保報銷，你將如何應(yīng)對？”的調(diào)查選項中，選擇“為了方便報銷，先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的僅為27.5%，選擇“打算自費(fèi)，直接去大醫(yī)院”的也有23.75%的受訪者投票。此外，還有48.75%的受訪者將票投給了“看情況而定”。

此外，南都記者從調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，不少受訪者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源缺乏信心。在“以您個人的經(jīng)驗，為什么大醫(yī)院成為大眾看病的首選目的地？”中，將票投給“醫(yī)保使用方便”的僅為2.5%，而認(rèn)為“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏應(yīng)有的醫(yī)療資源”的則多達(dá)33.75%。此外，認(rèn)為“大醫(yī)院專家醫(yī)生多”和“大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備齊全和環(huán)境好”也分別高達(dá)51.25%、12.5%。

基層醫(yī)療仍需“練內(nèi)功”

眾所周知，優(yōu)秀的全科醫(yī)生的保有量，是被業(yè)內(nèi)視為分級診療的一個前提條件。

不過來自世界銀行一份報告則顯示，“截至2010年中國僅有6萬名全科醫(yī)生，占全國注冊醫(yī)生人數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)合組織成員共30%～60%的水平。”

可能也是基于全科醫(yī)生資源的缺乏，本次調(diào)查的受訪者被問到“去基層醫(yī)院最讓您擔(dān)心的是什么？”的問題時，有88.75%的受訪者認(rèn)為“醫(yī)生資源欠缺，被誤診”。

與之形成對應(yīng)的是，在本次調(diào)查的另一個項目中，有超過60%的受訪者表示平時看病，門診掛號會選擇專家門診或主任醫(yī)生。

當(dāng)然，面對這一問題，相關(guān)部門已經(jīng)于2010年發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，該規(guī)劃已經(jīng)提出“到2020年培養(yǎng)30萬全科醫(yī)生”的目標(biāo)。但培養(yǎng)后的全科醫(yī)生能否當(dāng)即勝任，也面臨挑戰(zhàn)。

[記者手記]分級診療駕到用藥市場格局有變

不過，記者也注意到，雖然分級診療還欠缺不少發(fā)展的條件，但醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)對此次改革的影響分析已經(jīng)在悄然展開。

“事實上，分級診療在一些城市已經(jīng)有所試點(diǎn)，如果鋪開，對用藥結(jié)構(gòu)的影響應(yīng)該不會很大。因為依照此前的政策，基層醫(yī)院只銷售基本藥物，好藥都在大醫(yī)院，所以轉(zhuǎn)診不可避免。從這個層面來說，對用藥結(jié)構(gòu)的影響不會很大。”國藥控股高級研究員干榮富在接受南都記者采訪時如是分析。

在干榮富看來，基層醫(yī)院能夠解決的范圍其實已經(jīng)被限定為常見病、慢性病，且基層醫(yī)院的醫(yī)生能力也有限，外加同樣的通用名藥物在基層醫(yī)院和大醫(yī)院的質(zhì)量也會有不同，所以，大醫(yī)院還將是跨國藥企和大型藥企的主戰(zhàn)場。

以糖尿病為例，據(jù)中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長翁建平介紹，中國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1.14億，約占全球總患者的三分之一。但面對這一巨大的慢性病市場，法國制藥巨頭賽諾菲還是將重點(diǎn)放在了大醫(yī)院。該公司近日就在北京、成都、廣州三地召開第三屆2014口服降糖藥東西方論壇，以支持中國二三甲醫(yī)院醫(yī)生在血糖控制方面的個體化治療。

當(dāng)然，也不是所有企業(yè)都只盯著大醫(yī)院，在分級診療政策出臺前期，據(jù)南都記者了解，惠氏制藥已正在借CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所的平臺，參與廣東藥品零售企業(yè)慢病用藥綜合管理項目的試點(diǎn)，以期在未來的分級診療中，占據(jù)基層市場份額。

事實上，大醫(yī)院終端的藥品銷售在近年來已經(jīng)出現(xiàn)了乏力的走勢。據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長林建寧介紹，2013年上半年，16大城市樣本大醫(yī)院用藥金額為512億元，同比增長6.7%，但增幅下跌十分明顯。而縣級樣本醫(yī)院2012年藥品銷售同比依舊有23.6%的增長。

依照南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所的預(yù)測，2014年度醫(yī)院終端(主要是大醫(yī)院)預(yù)計實現(xiàn)收入1.07萬億元，同比增幅17.5%，而同期基層醫(yī)療終端預(yù)計實現(xiàn)收入1122億元，同比增幅有望達(dá)到25.6%。

[鏈接]穗2016年全面試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體

越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙、從化、蘿崗7個區(qū)今年就將試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體模式，明年這一模式將在全市全面執(zhí)行。《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》“1 3”政策文件(下稱《意見》)正式披露上述內(nèi)容。

《意見》顯示，廣州將根據(jù)區(qū)域人口密度、醫(yī)療資源現(xiàn)狀，按1-2所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干個二級醫(yī)院和多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的要求，合理規(guī)劃布局醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。到2015年，各區(qū)至少建立一個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。2016年在全市推廣實施醫(yī)聯(lián)體管理模式。

今年參與試點(diǎn)的7區(qū)將有望組建14個醫(yī)療聯(lián)合體，這些醫(yī)聯(lián)體屆時將涵蓋24家三級醫(yī)院、16家三甲醫(yī)院、59家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及為數(shù)眾多的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生院。