為了破解無序就醫(yī)，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生。而自誕生以來，醫(yī)聯(lián)體就是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。日前，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，當(dāng)前大環(huán)境下，醫(yī)聯(lián)體更多的是互相利用，利益博弈的背后是辦醫(yī)格局的左右。

利益博弈

醫(yī)聯(lián)體是互相利用

“現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)際是互相利用。”在談到醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展時(shí)，莊一強(qiáng)拋出了這樣的論斷。之所以這么說，是因?yàn)橹袊?guó)的公立醫(yī)院都不是標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，醫(yī)院自負(fù)盈虧，大家都要自己掙錢養(yǎng)活自己。大醫(yī)院想吸收多一些病人，小醫(yī)院希望大醫(yī)生來我們醫(yī)院來做手術(shù)，各有利益訴求，最后平衡點(diǎn)在利益的分配上。在醫(yī)聯(lián)體中，大醫(yī)院利用小醫(yī)院，小醫(yī)院利用大醫(yī)院，彼此之間是互相利用。

做醫(yī)聯(lián)體要有四個(gè)紐帶。第一就是技術(shù)紐帶。大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)支撐小醫(yī)院，小醫(yī)院無法解決的就轉(zhuǎn)診到上院去，上面的醫(yī)院康復(fù)病人轉(zhuǎn)到下面的醫(yī)院。第二是利益紐帶。如果內(nèi)每個(gè)醫(yī)院都是獨(dú)立法人，都要求自己的利益最大化，那么如何平衡同一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院之間的利益就尤為重要。第三是IT紐帶。比如通過互聯(lián)網(wǎng)，傳遞病人信息，交流診治病情，相互轉(zhuǎn)診等。第四是行政紐帶。其中，利益紐帶是動(dòng)力，也是最核心的要素。

如果做得不好，最后醫(yī)聯(lián)體變成虹吸，把病人虹吸到大醫(yī)院里去了。除了虹吸病人，還會(huì)虹吸醫(yī)生、護(hù)士。一些地方已經(jīng)出現(xiàn)了這種情況，變成“大樹底下不長(zhǎng)草”。

“如果錢上面看得很重，醫(yī)聯(lián)體就不容易配合。”莊一強(qiáng)說，“如果有一定的政府導(dǎo)向，可能他們利益的欲望就沒有那么強(qiáng)。這個(gè)導(dǎo)向不僅僅是行政命令，而且要財(cái)政導(dǎo)向和其他一些力量的配合。”

如何避免醫(yī)聯(lián)體的跑偏呢?莊一強(qiáng)認(rèn)為，還是加強(qiáng)分級(jí)診療。衛(wèi)計(jì)委正在制定分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別的醫(yī)院適宜哪些技術(shù)看哪些病。“如果有分級(jí)診療一定的規(guī)范，比如二級(jí)醫(yī)院做哪些、三級(jí)醫(yī)院做哪些，像小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)分級(jí)一樣，這樣在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體里，不同的級(jí)別的醫(yī)院里有各自的不同的歸位。”

“比如說醫(yī)保，如果你在縣醫(yī)院就報(bào)銷70%，如果在地級(jí)城市，可以報(bào)銷50%，到省城就報(bào)銷30%，從報(bào)銷比例也有一個(gè)杠桿的作用。”莊一強(qiáng)說，醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展，做得好與不好，還要取決于整個(gè)國(guó)家辦醫(yī)的大格局。

分級(jí)診療

有優(yōu)勢(shì)也有風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，病人看病不滿意，一部分來自無序就醫(yī)。例如做火車趕到北京看病，排隊(duì)好幾個(gè)小時(shí)，醫(yī)生兩三分鐘打發(fā)去檢查。三天后拿著檢查結(jié)果，醫(yī)生兩三分鐘診斷開藥。病人自然不滿意。而分級(jí)診療可以規(guī)范就醫(yī)程序，一定程度上避免這種情況。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，目前來看，醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療起到了一定積極的作用。比如說小醫(yī)院，疑難重癥看不了，就轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院。大醫(yī)院有些病人手術(shù)以后，轉(zhuǎn)到下面二級(jí)醫(yī)院做康復(fù)。既可以縮短大醫(yī)院病房的周轉(zhuǎn)率，也可以讓小醫(yī)院在康復(fù)病人的照顧方面有所分工。

縱向的醫(yī)聯(lián)體具備這樣的先天分級(jí)優(yōu)勢(shì)。“省級(jí)醫(yī)院到地級(jí)醫(yī)院到縣級(jí)醫(yī)院，縱向協(xié)同發(fā)展的情況下，可以區(qū)分基本醫(yī)療分級(jí)。比如哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)院看哪些病，哪些有技術(shù)難度。如果這些能夠分得清楚，就會(huì)比較好。”同時(shí)，莊一強(qiáng)也指出了其中具備的問題和風(fēng)險(xiǎn)。

“比如感冒有可能不是感冒，而是腦膜炎，早期表現(xiàn)是感冒。這個(gè)區(qū)別的技術(shù)是高難度的。”莊一強(qiáng)說。

此外，下級(jí)醫(yī)院也可能為了利益扣住病人。莊一強(qiáng)舉例說：“比如杭州一些三級(jí)醫(yī)院，為了達(dá)到分級(jí)診療，規(guī)定只有社區(qū)轉(zhuǎn)診來的才可以報(bào)銷，否則全自費(fèi)。外國(guó)都是如此，但國(guó)內(nèi)未必適用。如果北京的大醫(yī)院都停止普通門診，只開?？崎T診，而且只是接收由地級(jí)城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來的，這樣病人就少得多了。可是北京的醫(yī)院愿意嗎?如果這樣轉(zhuǎn)診，可能最后的結(jié)局是省會(huì)的醫(yī)院不把病人轉(zhuǎn)診上來。所以，這里頭實(shí)際上還是一個(gè)利益博弈的問題。”

有待完善

密集型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作更好

醫(yī)聯(lián)體大致可分為松散型和緊密型，現(xiàn)階段來看，緊密型的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作更加順暢。根本原因在于利益的統(tǒng)一。

“如果是緊密型的醫(yī)聯(lián)體，比如是同一個(gè)法人的，人財(cái)物都是統(tǒng)一調(diào)配，利益訴求是共同的，這種比較好辦。如果是松散型，比如五家醫(yī)院五個(gè)法人，有不同的經(jīng)濟(jì)賬目，不同的利益訴求，每個(gè)個(gè)體都希望利益最大化，互相之間有一些利益牽制，導(dǎo)致可能不完全達(dá)到總體的最優(yōu)。”莊一強(qiáng)說。

比如說醫(yī)保付費(fèi)，病人在這家如果報(bào)銷完了，到另外一家來，費(fèi)用就用完了，下一步它該怎么處理。還有，如果病人很嚴(yán)重處理不了，當(dāng)然會(huì)轉(zhuǎn)到上級(jí)去。如果介乎嚴(yán)重和一般之間，他有些就留下來自己能夠開刀就開掉了。還有需要進(jìn)一步完善的地方。

因此，目前做得比較好的大多是緊密型的。例如廣東省中醫(yī)院，它的總部在廣州，但是它在珠海也有分院，在廣州大德路有一家醫(yī)院，在廣州二沙島有一家醫(yī)院，在廣州的芳村有一個(gè)慈善醫(yī)院，在珠海也有一家分院，還有好幾個(gè)門診部?？傖t(yī)院的叫院長(zhǎng)，其他分院的院長(zhǎng)等于總院的副院長(zhǎng)，人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配。“這樣他就知道哪些病人該到哪里去，哪些病人轉(zhuǎn)到我這里來。發(fā)展就統(tǒng)一考慮，全盤考慮，是做得比較好的。”莊一強(qiáng)說。

而松散型的醫(yī)聯(lián)體，就要特別注意利益的平衡。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的“龍頭醫(yī)院”，不能全部拿好利益，要分給下面的小醫(yī)院、中醫(yī)院，可能這樣大家更愿意參與進(jìn)去。