國家衛(wèi)生計生委日前下發(fā)緊急通知，首次以專門文件的形式嚴(yán)令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴張。公立醫(yī)院為什么有擴張沖動?在既沒增加政府投入、又有患者強烈需求的情況下，為什么不能任由公立醫(yī)院擴張?即將出臺的全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，該怎樣指導(dǎo)公立醫(yī)院合理發(fā)展?如果不擴大規(guī)模，大型醫(yī)院又將路在何方?一紙緊急通知的背后，有許多值得探討的話題。從今天起，圍繞公立醫(yī)院擴張這個話題，刊發(fā)系列深度報道。

無論初衷怎樣，公立醫(yī)院的規(guī)模擴張已是欲罷不能

“大醫(yī)院擴張始于華西。”談到公立醫(yī)院規(guī)模擴張，四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應(yīng)康并不諱言。

1998年，任院長5年的石應(yīng)康意識到，到華西醫(yī)院就診的病人越來越多，就醫(yī)等候時間越來越長，而醫(yī)院的建筑都建于上世紀(jì)50年代，又舊又窄，明顯不能滿足醫(yī)療服務(wù)需要。于是，石應(yīng)康請來一家美國公司，為醫(yī)院制定長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。

這家公司分析了華西醫(yī)院從上世紀(jì)70年代到1998年期間近30年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)門診量、住院病人數(shù)、手術(shù)量的增長幅度以及等待住院的病人數(shù)量，推算出就診患者數(shù)量未來的增長情況，并將華西醫(yī)院定位為四川省急難危重癥治療中心，作出了自1998年開始直至未來25年的發(fā)展規(guī)劃。

根據(jù)該規(guī)劃，華西醫(yī)院至少應(yīng)該設(shè)置3400張床位，才能滿足未來25年的發(fā)展需求。而當(dāng)時華西醫(yī)院實際開放床位只有1400張。

令石應(yīng)康始料未及的是，隨著就醫(yī)需求的快速釋放，僅僅過了8年時間，華西醫(yī)院的年門診量就達(dá)到了規(guī)劃中25年后的數(shù)量，從1998年的接近100萬人次提高到了2006年的300多萬人次。到2013年，醫(yī)院年出院病人數(shù)量從1998年的6萬人次增至20萬人次，年手術(shù)量從3萬人次增至19萬人次。截至目前，華西醫(yī)院本部的床位為4800張。

“我們的擴張是有原因的。”石應(yīng)康說，“華西的就醫(yī)人群不僅僅局限于四川，還有很多來自云南、貴州、西藏等地的患者。”

像華西醫(yī)院一樣，無論初衷怎樣，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴張已是欲罷不能，醫(yī)院的床位數(shù)紀(jì)錄也被不斷刷新。全國衛(wèi)生統(tǒng)計公報顯示，2011年全國三級醫(yī)院共1399家，床位數(shù)為122萬余張;2012年三級醫(yī)院共1624家，床位數(shù)為近147萬張;2013年三級醫(yī)院共1787家，床位數(shù)為167萬張。也就是說，近3年來，全國三級醫(yī)院的床位數(shù)每年增長都不少于20萬張。

另據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的數(shù)字顯示，我國800張床位以上的醫(yī)院，2005年為284家，2008年為488家，2009年為588家，2010年為718家，2011年為857家，2012年為1059家，年遞增趨勢明顯。

多位醫(yī)改專家表示，大型公立醫(yī)院擴張步伐明顯加快，尤其在大中城市，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得非常突出。

從補償性擴張發(fā)展為沖動性擴張，從大醫(yī)院蔓延到市縣級醫(yī)院

“公立醫(yī)院擴張始于上世紀(jì)90年代初期。”重慶市人大常委會副主任陳雅棠表示，那時，我國開始實施醫(yī)院分級管理，為了創(chuàng)建三甲醫(yī)院，一些技術(shù)水平較高的醫(yī)院開始擴大規(guī)模;到上世紀(jì)末，已經(jīng)評上三甲的醫(yī)院普遍開始建大樓、買設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境。這兩輪擴張都是在城市醫(yī)療資源相對缺乏的情況下發(fā)生的，有一定的積極作用。

一位醫(yī)改專家也表示，在向群眾提供醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)院的確立下了汗馬功勞。在改革開放之后的相當(dāng)一段時間內(nèi)，醫(yī)院都在依靠自己的打拼生存，并將所獲得的利潤投入了再生產(chǎn)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)

“華西醫(yī)院擴張用的是自己的錢，沒向國家要一分錢。”石應(yīng)康說，華西醫(yī)院是在沒有任何負(fù)債、嚴(yán)格遵守收費標(biāo)準(zhǔn)的情況下，通過提高管理水平、提升服務(wù)效率和質(zhì)量獲取收益，再勒緊腰帶將收益投入到醫(yī)院的建設(shè)之中。

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認(rèn)為，醫(yī)院最初的規(guī)模擴張是在基礎(chǔ)條件很差的情況下進(jìn)行的，是一種補償性擴張。但到本世紀(jì)初，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)釋放，大醫(yī)院開始了謀求大發(fā)展的沖動性擴張。

規(guī)模擴張并不是大醫(yī)院的“專利”。衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹表示，2005年前后，以大型公立醫(yī)院為主體的擴張方興未艾，地市級醫(yī)院擴張又隨之而來，如今縣級公立醫(yī)院也走上了擴張的路。

“由于新農(nóng)合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，政府也要求縣級醫(yī)院提升服務(wù)能力，把90%的病人留在縣域內(nèi)就醫(yī)，因此縣級醫(yī)院的擴張步伐對整個醫(yī)療資源布局的影響也將日益突出。”黃二丹說。

就單體擴張而言，每家醫(yī)院都有自己的原因

一位醫(yī)改專家坦言，造成公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的深層次原因是，長期以來，公共財政對公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足，有的地方甚至根本不投入。在這種情況下，政府也就很難有過硬的手段去調(diào)控醫(yī)療資源的配置。

“在完全市場化的模式下，作為服務(wù)提供方，哪怕是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都會有擴張的沖動。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力教授說。

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖表示，在自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的情況下，公立醫(yī)院必須在競爭中求生存，而通過擴大規(guī)模實現(xiàn)壟斷，是市場競爭的必然后果。況且，在無序就診的醫(yī)療體系下，大醫(yī)院越發(fā)展，越能吸引病人，并不需要為患者來源發(fā)愁。

就單體擴張而言，每家醫(yī)院都有各自的原因。黃二丹認(rèn)為，擴張首先是由經(jīng)濟(jì)政策造成的，比如現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式就決定了醫(yī)院必須要擴張。“很多地方醫(yī)保實行按病種付費，這就決定了醫(yī)院必須要盡量多收輕癥病人，才能把整個成本拉平。”其次，大醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的壟斷，也是導(dǎo)致其走上擴張道路的動因之一。“大醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)，決定了它們有需要也有能力擴張。”

在慣性作用下，公立醫(yī)院擴張沖動難以自制，必須由政府來踩剎車

“2005年左右，大醫(yī)院開始了又一輪的擴張。”陳雅棠說，一些大型公立醫(yī)院為了穩(wěn)固在醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步增加醫(yī)療收入，紛紛開始擴大規(guī)模，表現(xiàn)為蓋大樓、搬新址、大量購置高精尖醫(yī)療設(shè)備。一些大型公立醫(yī)院的畸形擴張，已經(jīng)構(gòu)成了對包括醫(yī)療人才在內(nèi)的醫(yī)療資源的“虹吸”，破壞了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。

安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志回憶說，早在1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出，各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對現(xiàn)有衛(wèi)生資源逐步調(diào)整，對新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格審批管理。但對控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張，并沒有拿出實實在在的硬措施。

于德志表示，當(dāng)初政府之所以沒有強行控制公立醫(yī)院擴張，除了因為醫(yī)院發(fā)展主要依靠的是自己的力量，更為現(xiàn)實的原因是，為了解決看病難，政府對公立醫(yī)院引入新技術(shù)、新設(shè)備持鼓勵態(tài)度，但大醫(yī)院無序擴張帶來的后果是拉高了醫(yī)療費用，使看病貴問題加劇，這令政府部門陷于兩難境地。

“院長的賬都算得很細(xì)。”黃二丹認(rèn)為，醫(yī)院的擴張并不都是低效率的，一些醫(yī)院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好，但大醫(yī)院的膨脹導(dǎo)致了病人過度集中，從而導(dǎo)致了整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。公立醫(yī)院擴張的腳步不會自動停止，必須由政府來踩剎車。

如今，衛(wèi)生計生部門已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫(yī)院無序擴張。對此，孟慶躍認(rèn)為，衡量擴張是否合理，要看擴張帶來的結(jié)果對社會產(chǎn)生的影響。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，通過規(guī)模擴張給社會帶來的收益大于規(guī)模擴張所需要投入的成本，就屬于合理擴張;反之，就是不合理擴張。