對(duì)于備受關(guān)注的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保“三合一”整合，在人社部與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委陷入拉鋸戰(zhàn)導(dǎo)致方案一再拖延的情況下，目前，中央編辦或?qū)⒖紤]另一種新方案，可能將成立一個(gè)類(lèi)似“醫(yī)?；鸸芾碇行?rdquo;的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

三大醫(yī)保整合已推遲1年多

按照去年3月26日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》的任務(wù)分工，2013年6月底前，應(yīng)該由中編辦牽頭，完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)整合。然而，距離這一時(shí)間點(diǎn)已過(guò)去一年多，至今三大醫(yī)保整合進(jìn)展如何，仍未有官方表態(tài)。

作為我國(guó)并存的三種基本醫(yī)保制度，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部主管，新農(nóng)合則由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主管。2013年全國(guó)“兩會(huì)”公布的新一輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)，由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)。

牽涉到13億參保人口，近萬(wàn)億醫(yī)?；鸬娜筢t(yī)保，該如何進(jìn)行整合?

最大的阻礙在于整合后劃歸哪個(gè)部門(mén)管理的問(wèn)題。按照最早傳出的消息，最初方案是把新農(nóng)合從衛(wèi)計(jì)委移出，劃歸到人社部管理。機(jī)構(gòu)改革方案公布后不久，就有媒體報(bào)道稱(chēng)“新農(nóng)合未來(lái)劃入人社部管理已無(wú)懸念”。2013年4月，衛(wèi)計(jì)委下屬的新農(nóng)合研究中心也召開(kāi)研討會(huì)，指出世界絕大多數(shù)國(guó)家都是由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保制度，衛(wèi)計(jì)委具有監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)上的優(yōu)勢(shì)，新農(nóng)合基金管理效率很高。傾向于人社部管理的專(zhuān)家則提出，衛(wèi)生部門(mén)既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)?；鹬Ц?，相當(dāng)于既是“裁判員”又是“運(yùn)動(dòng)員”。

在歸誰(shuí)管這個(gè)問(wèn)題上，人社部和衛(wèi)計(jì)委一度陷入拉鋸戰(zhàn)的僵局，持不同觀點(diǎn)的兩邊專(zhuān)家也爭(zhēng)論激烈。隨后不久，兩部委又保持低調(diào)和沉默，不再對(duì)這一問(wèn)題表態(tài)。去年媒體報(bào)道一度稱(chēng)整合方案要在2013年年底出臺(tái)，但事實(shí)證明又再度擱淺，至今中編辦也未明確出臺(tái)方案。

為何這一改革如此緩慢?

按照國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的任務(wù)分工，這項(xiàng)應(yīng)在去年6月底前完成的改革已推遲一年多，為何進(jìn)展如此緩慢?實(shí)際上在制度上，醫(yī)保整合已是共識(shí)。隨著全民基本醫(yī)保體系的建立，“三大醫(yī)保”之間部門(mén)分散管理，城鄉(xiāng)差異較大，重復(fù)參保等問(wèn)題導(dǎo)致財(cái)政浪費(fèi)。

根據(jù)國(guó)家審計(jì)署2012年8月公布的社保資金審計(jì)結(jié)果，截至2011年底，112.42萬(wàn)人重復(fù)參保，造成財(cái)政多補(bǔ)貼17.69億元。

但一步到位并非易事，而目前的思路更傾向于“分類(lèi)、分步”進(jìn)行。首先是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因?yàn)樾罗r(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障水平等方面都比較接近。今年3月全國(guó)“兩會(huì)”，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中提到，“通過(guò)改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。7月24日，國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶(hù)籍制度改革的意見(jiàn)中也要求，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”。

目前全國(guó)至少包括廣東、天津、寧夏、云南等7個(gè)省級(jí)區(qū)域完成了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

盡管?chē)?guó)家層面仍未拿出整合方案，不過(guò)即使僵局之下，地方也有采取先行動(dòng)作的例子。今年1月山東出臺(tái)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合方案，將新農(nóng)合的職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等整體移交人力資源社會(huì)保障部門(mén)，并要求今年6月底前完成信息系統(tǒng)的整合，8月底前制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，9月1日前按照統(tǒng)一政策組織居民參保。

整合后的管理權(quán)歸屬也不是表面的部門(mén)之爭(zhēng)，背后實(shí)際上是對(duì)采取“大衛(wèi)生”還是“大保障”醫(yī)保模式的討論。有專(zhuān)家指出，在全民醫(yī)保的國(guó)家，傾向于衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保，在醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的國(guó)家，則傾向于由社保機(jī)構(gòu)作為第三方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)。去年4月，中國(guó)社科院勞動(dòng)社會(huì)保障研究中心主任王延中曾表示，整合不僅是管理部門(mén)合并，更多是需要制度之間的銜接，“實(shí)現(xiàn)所有參保人待遇無(wú)差異，這才是真正的分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)保補(bǔ)償模式。”

實(shí)際上，無(wú)論從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，還是我國(guó)實(shí)際情況看，無(wú)論人社部還是衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)管醫(yī)保，都面臨一定的問(wèn)題。比如衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保，面臨最大的質(zhì)疑就是“管辦不分”，人社部門(mén)則在監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面也存在短板。

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在久拖未決的情況下，多位專(zhuān)家向南都記者透露，目前中央編辦或?qū)⒖紤]另一種新方案，可能將成立一個(gè)類(lèi)似“醫(yī)保基金管理中心”的第三方機(jī)構(gòu)，作為政府直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理醫(yī)?；鹗褂?。

此前有媒體報(bào)道稱(chēng)，新方案可能按照分類(lèi)、分步地推進(jìn)，分步是先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，最后再將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保整合。分類(lèi)則是由人社部門(mén)統(tǒng)管社保性質(zhì)的醫(yī)保，衛(wèi)計(jì)委與民政部系統(tǒng)管理衛(wèi)生福利、醫(yī)療救助性質(zhì)的醫(yī)保。

四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授毛正中對(duì)南都記者表示，在兩種觀點(diǎn)僵持不下的情況下，成立類(lèi)似“醫(yī)?；鸸芾碇行?rdquo;或“醫(yī)療保障局”這樣的獨(dú)立機(jī)構(gòu)來(lái)管理，放在國(guó)務(wù)院下屬，也不失為一種可取的方案。從保障的角度看，統(tǒng)一管理可以節(jié)約資源、避免重復(fù)浪費(fèi);其次是由這一新成立機(jī)構(gòu)作為單一購(gòu)買(mǎi)人出面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)，更有利于利用市場(chǎng)的力量與醫(yī)院進(jìn)行談判，控制醫(yī)院的能力也比較大。第三點(diǎn)是避免了很多人批評(píng)的由衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保基金，存在利益輸送的問(wèn)題。這樣改革后，原來(lái)人社部或衛(wèi)計(jì)委的職能、編制、人員等都可以整合到新成立的機(jī)構(gòu)下，原來(lái)的信息系統(tǒng)也可以進(jìn)行合并。

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“三明模式”受到高層肯定

這種類(lèi)似的做法在地方已進(jìn)行了一定程度的嘗試。1月22日，福建三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，成立了獨(dú)立的“醫(yī)療保障基金管理中心”正式掛牌運(yùn)營(yíng)。三明市醫(yī)療保障基金管理中心成立后，作為市政府直屬事業(yè)單位，暫由市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理。

三明市的醫(yī)改模式已經(jīng)引起高層的重視。今年2月19日至20日，國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉延?xùn)|曾到三明市考察醫(yī)改。6月12日，衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部聯(lián)合召開(kāi)“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)”選在三明市召開(kāi)，衛(wèi)計(jì)委主任李斌及財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安出席并講話(huà)。6月14日-18日，按衛(wèi)計(jì)委體改司安排，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍等人又前往三明市進(jìn)行蹲點(diǎn)調(diào)研并撰寫(xiě)報(bào)告。

此后，“三明模式”會(huì)否在全國(guó)推廣的問(wèn)題引起關(guān)注。從“三明模式”引起討論至今，三明市醫(yī)改辦已經(jīng)接待了各地各部門(mén)約70批次的考察、調(diào)研小組前來(lái)“取經(jīng)”。

但也有專(zhuān)家指出，“三明模式”帶有明顯的政府強(qiáng)力推動(dòng)的色彩，模式難以復(fù)制。