7月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》提出，到2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%;二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。

據(jù)了解，2007年，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，希望全面推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。然而經(jīng)過多年實(shí)踐，覆蓋率仍然相對(duì)較低。

此時(shí)進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制擴(kuò)容能否與之前有所不同?醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的進(jìn)一步推行能否真正產(chǎn)生實(shí)效?在推行過程中又會(huì)遭遇哪些阻礙?社會(huì)各方又該如何齊力推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展?

投保率竟逐年下降

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)已有多地推行，按照各地醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制分類，目前主要有三種形式：一是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任事件，由保險(xiǎn)公司代為賠付。二是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金。福建、江蘇等省的部分地市，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納、存入指定賬戶，專款用于調(diào)解后的賠付。三是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)等治療方式，部分地區(qū)、醫(yī)院探索醫(yī)療意外險(xiǎn)，由患者購買保險(xiǎn)，作為以上兩種保險(xiǎn)的補(bǔ)充，有效緩解因醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書長(zhǎng)鄭雪倩在采訪中向我們介紹，上海剛剛實(shí)施時(shí)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的購買率達(dá)到90%多，然而自2005年至今卻成逐年下降趨勢(shì)。“上海市屬經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入情況較好，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視的是醫(yī)療糾紛的處理，并不十分在意保費(fèi)多少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以支付得起保費(fèi)，他們更需要的是，將醫(yī)療糾紛矛盾轉(zhuǎn)移出醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療工作。”

此外，北京、深圳、云南等地，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的投保率均有所下降。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，與保險(xiǎn)行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生等各方的“抱怨”不無相關(guān)。

北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授許敏敏認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需要精通醫(yī)療、保險(xiǎn)等方面的專業(yè)人員，保險(xiǎn)公司欠缺該方面的人才及相關(guān)數(shù)據(jù)的積累，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推行需要保險(xiǎn)公司投入較多的人力、物力、財(cái)力，付出較高成本。同時(shí)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的數(shù)理基礎(chǔ)是大數(shù)法則，需要投保的個(gè)體足夠多，才能充分發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)勢(shì)。

而中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)謝啟麟在采訪中表示：“所有的醫(yī)患糾紛最終還是在醫(yī)院解決的，并沒有徹底將問題轉(zhuǎn)移出去;并且由于保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品相對(duì)保守，且設(shè)有最高限額，在實(shí)際過程中并沒有幫助解決太多問題。”從醫(yī)生角度看，“不同科別的出險(xiǎn)率不同，而保險(xiǎn)產(chǎn)品只是大致分類，繳納的費(fèi)用基本相同。”

近年來，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，2012年，全國(guó)惡性殺醫(yī)事件有10起，而2013年已增加到16起。為了穩(wěn)定醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)正常的診療秩序形成，需要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)改革發(fā)展。許敏敏稱：“保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)積極參與到經(jīng)濟(jì)建設(shè)中，發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)管理以及服務(wù)社會(huì)的作用。在我國(guó)醫(yī)患糾紛頻繁的背景下，提出醫(yī)責(zé)險(xiǎn)擴(kuò)容，對(duì)充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)社會(huì)及化解社會(huì)矛盾、維持社會(huì)穩(wěn)定有著重要的作用。”

推行遭遇多重瓶頸

謝啟麟指出，在政策上，中國(guó)的醫(yī)生屬于單位人，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對(duì)于醫(yī)生的責(zé)任界定不明確，處罰程度僅停留在行政處罰的層面上;在醫(yī)患糾紛解決的機(jī)制程序上，前中后期各個(gè)角色應(yīng)該做什么，費(fèi)用如何計(jì)算等，均沒有最終確立。

“中國(guó)的保險(xiǎn)公司是商業(yè)化企業(yè)化的，至少到目前為止，保險(xiǎn)公司是不易令人信服的。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)高樹寬在采訪中強(qiáng)調(diào)，“保險(xiǎn)的商業(yè)性特征表示其以盈利為最終目的，因而在險(xiǎn)種設(shè)置中需要規(guī)避掉眾多風(fēng)險(xiǎn)，并設(shè)置限額。而醫(yī)療行業(yè)大多具有公益性和福利性，承擔(dān)政府的部分職能。因此保險(xiǎn)公司的逐利性與醫(yī)療的公益性和福利性形成了矛盾沖突。”我國(guó)目前醫(yī)療行業(yè)的主體95%都是公立的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出一部分資金投入商業(yè)保險(xiǎn)，將原本不足的衛(wèi)生資源給保險(xiǎn)公司做利潤(rùn)，是否可以認(rèn)為是國(guó)有資產(chǎn)的流失一直存在爭(zhēng)論。

許敏敏指出，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司具備熟悉醫(yī)療、法律、理賠等方面的專業(yè)技術(shù)人員，在管理、監(jiān)督等方面投入充足的人力物力，保險(xiǎn)公司能否在短期內(nèi)有充分的人員配備是未來面臨的一個(gè)難題。不同的醫(yī)院在技術(shù)水平以及醫(yī)療事故的發(fā)生上存在一定的差異，如何對(duì)不同的醫(yī)院在數(shù)據(jù)不足的情況下區(qū)別定價(jià)、厘定費(fèi)率，也是未來的難點(diǎn)之一。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來看，高樹寬稱：“應(yīng)該積極主動(dòng)地提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，以供給保險(xiǎn)公司進(jìn)行評(píng)估測(cè)算，在這一方面，醫(yī)院還未形成責(zé)任意識(shí)，缺乏配合和積極性。”

在美國(guó)、日本等國(guó)家，醫(yī)師自己或醫(yī)師所在的行業(yè)協(xié)會(huì)都會(huì)為其購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，且為了避免高額賠付，都會(huì)設(shè)置責(zé)任限額。日本是由行業(yè)組織投保商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的。英國(guó)雖然不強(qiáng)制醫(yī)師購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但發(fā)生事故后，如果醫(yī)師沒有足夠的賠付能力，會(huì)對(duì)其聲譽(yù)有很大的影響。

對(duì)比之下，我國(guó)目前因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，相應(yīng)的配套措施尚不完善，對(duì)理賠的過程等會(huì)有一定的影響。

對(duì)此，謝啟麟表示，雖然目前有諸多條件限制，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在推行過程中遇到了重重阻力，但是推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程勢(shì)在必行。

立法為社會(huì)化護(hù)航

從國(guó)內(nèi)外實(shí)踐來看，運(yùn)用保險(xiǎn)手段解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題，建立第三方賠償?shù)耐緩胶颓?，有利于患方及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

“首先，要建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金，并形成基金滾動(dòng)。”鄭雪倩指出，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入為主，醫(yī)療收費(fèi)也受國(guó)家價(jià)格調(diào)控，不能完全進(jìn)入市場(chǎng)按企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式運(yùn)作，而國(guó)家法律也不能因此而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額。為保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)建立一種類似社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金。

其次，高樹寬指出，政府應(yīng)積極推動(dòng)稅制、人事制度的改革，對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行稅收政策的調(diào)整，少收稅，同時(shí)保險(xiǎn)公司保持微利，從而使得保險(xiǎn)的社會(huì)公益化加強(qiáng)。

鄭雪倩稱：“就目前情況而言，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的購買對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院來說是十分必要的，因此政府可以強(qiáng)制鄉(xiāng)村個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，同時(shí)建立一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。”高樹寬補(bǔ)充道：“在現(xiàn)在保險(xiǎn)公司仍以商業(yè)性為主的情況下，政府可在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)這一保險(xiǎn)產(chǎn)品中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而提高服務(wù)能力。”鄭雪倩相信，未來醫(yī)責(zé)險(xiǎn)會(huì)向社會(huì)保險(xiǎn)的方向不斷發(fā)展。

此外，國(guó)家要加強(qiáng)立法，形成系統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。鄭雪倩建議，在醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)方面，通過細(xì)化《侵權(quán)責(zé)任法》，避免通過選擇法律適用造成保險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣?；蛘邔ｉT制定《醫(yī)療損害賠償法》，對(duì)醫(yī)療損害賠償作出統(tǒng)一的規(guī)定。

最后，鄭雪倩指出，“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并不能單獨(dú)解決全部的醫(yī)患矛盾，醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同步推進(jìn)，形成完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。”