看病亂，是我國(guó)長(zhǎng)期存在的醫(yī)療體制弊端。大醫(yī)院用最優(yōu)質(zhì)、最稀缺的醫(yī)療資源，來(lái)對(duì)付大量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，高級(jí)專(zhuān)家干了社區(qū)醫(yī)生的活。雖然大病到大醫(yī)院，小病到社區(qū)解決，這是醫(yī)改提出的目標(biāo)，作為實(shí)現(xiàn)手段，分級(jí)診療制度被寄予厚望，但因不好操作遲遲“分”不起來(lái)。

據(jù)人民網(wǎng)報(bào)道，北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村表示，“國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展走了一條雙軌制，既有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，也有計(jì)劃的部分。而在看病就醫(yī)方面，則是完全的市場(chǎng)化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他認(rèn)為，如果沒(méi)有很好的手段控制病人的流向，那么想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療是不可能的。

對(duì)此，北大縱橫管理咨詢(xún)集團(tuán)咨詢(xún)師王宏志認(rèn)為，當(dāng)前病人過(guò)度自由，與其定價(jià)有關(guān)。“這就像五星級(jí)酒店和路邊小攤，一樣的定價(jià)，不一樣的服務(wù)和質(zhì)量，我們當(dāng)然會(huì)選擇五星級(jí)酒店。”不過(guò)，一方面，病人想跑大醫(yī)院，另一方面，大醫(yī)院也希望病人越來(lái)越多。

在第十屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高層論壇上，劉玉村坦言，“大醫(yī)院里面其實(shí)已經(jīng)很亂了，但我希望病人越來(lái)越多，因?yàn)檫@是我們醫(yī)生的職業(yè)需要。”而北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)更是直言不諱：“病人多了，院長(zhǎng)雖然腦袋大，但心里樂(lè)，因?yàn)檫@是收入的來(lái)源，是維持醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)費(fèi)。沒(méi)有病人的時(shí)候院長(zhǎng)更頭疼。”

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書(shū)記金昌曉也同意這一說(shuō)法，“其實(shí)在我們大醫(yī)院，你看的病越簡(jiǎn)單，可能利潤(rùn)會(huì)越高。越疑難越復(fù)雜，可能利潤(rùn)越低。我們?cè)敢飧嗖∪藖?lái)，累一點(diǎn)、苦一點(diǎn)都沒(méi)有關(guān)系。”同時(shí)，院長(zhǎng)們也指出，造成這一現(xiàn)象的根本原因還是體制機(jī)制的問(wèn)題。

當(dāng)前，國(guó)家對(duì)于大醫(yī)院的要求越來(lái)越高，例如核磁X光2小時(shí)出報(bào)告，檢驗(yàn)4個(gè)小時(shí)，大的檢查要48個(gè)小時(shí)，排隊(duì)不能超過(guò)10分鐘等等。這些措施使得大醫(yī)院越來(lái)越方便，加上醫(yī)療實(shí)力雄厚，質(zhì)量過(guò)硬，價(jià)格又不比社區(qū)貴多少，患者便蜂擁而至。

事實(shí)也的確如此。近年來(lái)，全國(guó)的門(mén)診量在增多。而就比例而言，大醫(yī)院的增幅比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)院。

劉玉村指出，分級(jí)診療現(xiàn)在是政府提倡、全民共識(shí)，理想很“豐滿(mǎn)”，但現(xiàn)實(shí)卻“骨感”。首要問(wèn)題是，疾病難以分級(jí)。“真地分辨出哪個(gè)病人的感冒要到北大，哪個(gè)要在鄉(xiāng)村，很難。”他舉例說(shuō)，自己所在的北大第一醫(yī)院有一位45歲的康復(fù)師，不久前感冒，隨后合并心肌炎，心肌酶上千，多臟器衰竭，最后不幸去世。

他認(rèn)為，雖然說(shuō)國(guó)家鼓勵(lì)“小病在社區(qū)，中病在一二級(jí)，大病在三級(jí)，疑難病在三甲”，但是，誰(shuí)能分辨出哪些是大病，哪些是小病?計(jì)劃的時(shí)候可以把什么都能分得很細(xì)，但是唯獨(dú)病人看病不能用計(jì)劃的辦法去安排病人。這也是分級(jí)診療難以實(shí)施的癥結(jié)所在。

“有人說(shuō)，三甲醫(yī)院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人為什么會(huì)去呢?第一，與老百姓對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度有關(guān);第二，與醫(yī)療資源的配置有關(guān)。”陳海嘯說(shuō)。

對(duì)此，長(zhǎng)期從事醫(yī)療衛(wèi)生報(bào)道的人民日?qǐng)?bào)高級(jí)記者白劍峰表示認(rèn)同。“我們國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，基層實(shí)力薄弱，而大醫(yī)院又便宜又好，誰(shuí)不愿意去呢。”他舉例說(shuō)，有一些患者，為了確診自己的病情，特地掛三個(gè)號(hào)，聽(tīng)聽(tīng)三個(gè)醫(yī)生的說(shuō)法，相互印證。這就是典型的由于不信任醫(yī)生的水平而造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

“分級(jí)診療不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院長(zhǎng)崔虎認(rèn)為，必須建立完善的信息化的管理，方便病人能夠就地得到高水平專(zhuān)家的指導(dǎo)。

此外，據(jù)王宏志介紹，一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示，不同的定價(jià)水平會(huì)影響患者的選擇。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每提高一元，去該院就診的患者就會(huì)降低4.1%。雖然這項(xiàng)調(diào)查僅限于二級(jí)醫(yī)院，可能不適應(yīng)于三甲醫(yī)院，而且價(jià)格影響的范圍也有限，這可以提示我們，選用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)病人的流向。