本期嘉賓：中科院院士、中山大學(xué)腫瘤學(xué)院院長 曾益新

中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記 饒克勤

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長 莊一強(qiáng)

國家發(fā)改委近日向各省物價(jià)部門下發(fā)征求意見稿，放開藥品價(jià)格成為討論的議題之一，“部分放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”首次在征求意見稿中被明確提出。發(fā)改委還將就“2014年年底前先放開血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品，以及專利藥等四項(xiàng)藥品價(jià)格”征求意見。

一個(gè)時(shí)期以來，“藥價(jià)虛高”“過度治療”等醫(yī)藥領(lǐng)域存在的問題受到廣泛關(guān)注。放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)否帶來醫(yī)藥價(jià)格的暴漲?放開藥品價(jià)格能帶來藥價(jià)的理性回歸嗎?

藥價(jià)虛高到底“虛”在哪—從“利益扭曲”到“利益回歸”

【背景】近年來，藥品正成為中國內(nèi)地消費(fèi)者在香港及其他海外地區(qū)大宗消費(fèi)的目標(biāo)。用于結(jié)直腸癌的愛必妥，內(nèi)地售價(jià)4698元，香港售價(jià)約3200元;用于肝癌的多吉美，內(nèi)地售價(jià)24267元，香港售價(jià)約17600元;用于白血病的格列衛(wèi)，內(nèi)地售價(jià)25500元，香港售價(jià)17760元;用于乳腺癌的赫賽汀內(nèi)地售價(jià)24500元，香港售價(jià)15200元……價(jià)格差距最大的已達(dá)近萬元。業(yè)內(nèi)人士表示，關(guān)稅是很重要的一塊成本，而且藥物進(jìn)口到中國基本都是通過各級(jí)分銷商經(jīng)營，層級(jí)太多。

主持人：“藥價(jià)虛高”的背后涉及藥價(jià)形成機(jī)制等問題。您認(rèn)為，藥價(jià)虛高到底“虛”在哪?

曾益新：

藥價(jià)形成有多重環(huán)節(jié)助推藥價(jià)升高。當(dāng)前關(guān)鍵要解決好制度設(shè)計(jì)的問題，如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥，需要好的動(dòng)力機(jī)制。

饒克勤：

這與目前藥品定價(jià)和招投標(biāo)機(jī)制有關(guān)。“藥價(jià)虛高”“過度用藥”的頑疾嚴(yán)重影響了人民群眾的切身利益。沒有藥改，醫(yī)改就難以順利進(jìn)行、難以成功。藥價(jià)改革，要對(duì)目前藥價(jià)定價(jià)機(jī)制和招投標(biāo)制度進(jìn)行改革。改革說到底，就是利益集團(tuán)的博弈。

主持人：現(xiàn)行藥品價(jià)格的形成主要有三種方式：一是政府定價(jià)，物價(jià)部門就納入政府定價(jià)范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價(jià);二是中標(biāo)價(jià)，這是指各地省級(jí)政府藥品招投標(biāo)機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上公立醫(yī)院和納入基本藥物試點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，就中標(biāo)品種確定的中標(biāo)價(jià);三是未納入政府藥品招標(biāo)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、零售藥店等市場主體按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律與供應(yīng)商談判確定采購價(jià)，即零售價(jià)。飽受質(zhì)疑的“多層定價(jià)”機(jī)制應(yīng)如何改革?

莊一強(qiáng)：

二級(jí)及以上公立醫(yī)院按照中標(biāo)價(jià)采購藥品后，再按照一個(gè)固定的加價(jià)率(一般是15%)加價(jià)作為零售價(jià)銷售給患者。這就是所謂的“藥品價(jià)格順加15%的加成管制政策”。制定該政策的目的在于通過控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購銷差價(jià)率(甚至是零加價(jià)率)來解決藥價(jià)虛高的問題，但也帶來一種后果：藥價(jià)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)順加的絕對(duì)值就越大，獲利也越多。因此，作為藥品買方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒有降價(jià)的動(dòng)力，而且還希望藥品采購價(jià)越高越好。舉例說明：藥品進(jìn)價(jià)10元，順加15%，即可賣11.5元;藥品進(jìn)價(jià)100元，順加15%，即可賣115元。更為重要的是：在“藥品價(jià)格15%加成管制政策”之下，由于公立醫(yī)院采購藥品和銷售藥品的價(jià)格都是固定的，既不能降低，也不能提高。這樣一來，醫(yī)生拿回扣與醫(yī)院就沒有任何關(guān)系，也不損害醫(yī)院的利益。這就導(dǎo)致醫(yī)生拿回扣不拿白不拿，其行為不會(huì)受到醫(yī)院及院長的嚴(yán)格監(jiān)督制約和醫(yī)生之間的相互監(jiān)督制約。

饒克勤：

目前存在幾個(gè)問題：一是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)費(fèi)用的問題，教授的門診費(fèi)僅幾元錢。二是藥品價(jià)格虛高，環(huán)節(jié)太多。改革，說到底是利益集團(tuán)的博弈。通過改革，要體現(xiàn)政府的責(zé)任和勇氣。藥品價(jià)格虛高，醫(yī)藥市場管理混亂，嚴(yán)重影響醫(yī)藥體制改革的進(jìn)展。前些時(shí)間，哈佛大學(xué)教授考察內(nèi)地和香港公立醫(yī)院，說內(nèi)地相同一種藥品的價(jià)格是香港的十倍，最近媒體也報(bào)道一些內(nèi)地患者跑到香港去買藥。價(jià)格虛高表面看是價(jià)格問題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制問題，關(guān)系到藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府管理體制等各個(gè)方面。

如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥—從“按項(xiàng)目收費(fèi)”到“按病種收費(fèi)”

【背景】以央視曝光的湘雅二院高價(jià)“蘆筍片”事件為例：蘆筍片的出廠價(jià)為15.5元/瓶，中標(biāo)價(jià)是185.22元/瓶;在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%后，零售價(jià)為213元/瓶。醫(yī)生每開一瓶蘆筍片可收回扣80元，占中標(biāo)價(jià)的43%。根據(jù)有關(guān)方面調(diào)查，蘆筍片在湘雅二醫(yī)院的五年銷售期間，其價(jià)格三度發(fā)生變化，該價(jià)格變化與銷量的變化，充分揭示了在虛高藥價(jià)之下，醫(yī)生處方對(duì)銷量的影響力。

主持人：如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥?解決動(dòng)力機(jī)制的問題是重點(diǎn)。

曾益新：

的確。目前的改革不能是單獨(dú)一項(xiàng)的改革，放開藥價(jià)管制或許僅僅是一個(gè)方面。改革應(yīng)是系統(tǒng)的改革。對(duì)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式進(jìn)行同步改革是關(guān)鍵一環(huán)。目前我國醫(yī)院采取的是按項(xiàng)目收費(fèi)模式，比如做一次CT、一次手術(shù)花費(fèi)多少錢，都能很快算出來。這種制度好處在于簡單，但缺點(diǎn)在于控制效果不好，導(dǎo)致濫用檢查、藥物以及過度治療等問題?？山梃b國外做法，采取“按病種收費(fèi)”模式。同時(shí)，要同步跟進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。以肺癌這個(gè)病種為例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過和醫(yī)院談判確定這個(gè)病種的治療費(fèi)用。如果是早期肺癌通過手術(shù)治療，可能需要五萬元;晚期肺癌需要化療，可能需要十萬元。醫(yī)保按病種付費(fèi)，將從根本上切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度治療”“開高價(jià)藥”的動(dòng)力。在這樣的模式下，一旦和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確立了某病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)盡可能采取適宜的治療方式和藥品。

主持人：按病種收付費(fèi)解決了您所說的“動(dòng)力問題”。

曾益新：

是的。按病種收付費(fèi)的模式已在越來越多的國家推進(jìn)，實(shí)踐證明，它會(huì)帶來多個(gè)好處。第一，有利于控制總的費(fèi)用。第二，尤為重要的，按病種收付費(fèi)后，醫(yī)院沒有動(dòng)機(jī)多開藥、多檢查，這將引導(dǎo)醫(yī)院用適宜的技術(shù)和藥物。第三，政府不再需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目定價(jià)，醫(yī)院可直接選擇不同藥廠的藥品，如果這家藥廠的藥品價(jià)格高了，就可以選擇價(jià)格較低的藥廠。

主持人：目前，北京已提出將進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，在部分三甲醫(yī)院試推行新型的醫(yī)保付費(fèi)制度DRG(簡稱診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度)?；颊呔驮\時(shí)，社保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的資金將控制總額，不管醫(yī)院用什么藥、請(qǐng)什么醫(yī)生，醫(yī)院必須用這些錢把患者的病治好。這實(shí)際上就是“按病種收付費(fèi)”模式。但在操作中，如何科學(xué)設(shè)計(jì)每個(gè)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?

曾益新：

“按病種收付費(fèi)”模式的推進(jìn)需要非常精確。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素，都會(huì)帶來治療及藥品費(fèi)用的不同。我們可以借鑒英國、德國等歐洲國家按病種收付費(fèi)的體系，他們擁有上千種病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，防止為了“省錢”，而導(dǎo)致該用的藥不用。要保證診療及用藥規(guī)范，就要更好地發(fā)揮政府的監(jiān)督職責(zé)。

如何轉(zhuǎn)變政府角色—從“管限價(jià)、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”

【背景】目前，一些地方藥品“二次議價(jià)”現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)藥公司先按中標(biāo)價(jià)從藥廠購進(jìn)藥品，然后按照藥廠與醫(yī)院談好的折扣價(jià)賣給醫(yī)院。這樣高進(jìn)低出造成的差價(jià)，最后由廠家補(bǔ)償給醫(yī)藥公司。醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià)，暗箱操作惡性競爭，會(huì)助長賄賂、腐敗之風(fēng)。

主持人：有關(guān)專家也提出，藥品“二次議價(jià)”與藥品統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)制度有關(guān)。藥品集中招標(biāo)采購本來應(yīng)該根據(jù)廠家的生產(chǎn)成本加合理利潤確定中標(biāo)價(jià)，但現(xiàn)實(shí)卻是中標(biāo)價(jià)不僅遠(yuǎn)高于生產(chǎn)成本，也大大超出了醫(yī)院目前的進(jìn)價(jià)。這無疑給醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià)留出了足夠的空間。對(duì)此，您怎么看?

莊一強(qiáng)：

某個(gè)藥品在省會(huì)城市通過招投標(biāo)確定價(jià)格為10元，到醫(yī)院加成15%，最后患者拿到藥品的價(jià)格是11.5元。但有地方實(shí)施“二次議價(jià)”，即通過政府與相關(guān)方面商議，把招投標(biāo)確定的價(jià)格壓低到六元，但賣出去的價(jià)格還是11.5元。通過議價(jià)的方式，醫(yī)院等環(huán)節(jié)就能從中賺到更多利潤。這需要從機(jī)制上進(jìn)行改革。

原標(biāo)題：專家談藥價(jià)改革：說到底就是利益集團(tuán)的博弈(圖)

主持人：目前發(fā)改委正在就藥價(jià)放開的相關(guān)問題征求意見。您認(rèn)為會(huì)否帶來藥價(jià)的回落?

莊一強(qiáng)：

應(yīng)該說，藥價(jià)放開僅僅是一個(gè)方面。放開藥品價(jià)格需要慎重。醫(yī)藥價(jià)格改革是個(gè)系統(tǒng)工程。對(duì)于普通商品，消費(fèi)者可以自己選擇。但對(duì)于藥品，消費(fèi)者沒有太多選擇權(quán)，醫(yī)生的診斷和建議有決定性作用。當(dāng)決策權(quán)由醫(yī)生掌握時(shí)，很大程度就取決于醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。目前藥品價(jià)格越高，醫(yī)院加成收益就越多。但如果藥品價(jià)格放開，價(jià)格有可能降低，但能否保證這中間的“回扣”也減少，還需要進(jìn)行科學(xué)的制度設(shè)計(jì)。價(jià)格水平究竟怎樣形成?一是成本定價(jià)，即成本加上合理的利潤形成的價(jià)格;二是市場定價(jià)，商品賣多少錢與成本并無直接關(guān)系，比如一些奢侈品。醫(yī)療藥品作為重要的民生產(chǎn)品，應(yīng)該是成本定價(jià)而非市場定價(jià)。

主持人：就目前實(shí)際情況看，如果物價(jià)部門要拿到所有藥品成本，并進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，工作量很龐大。

莊一強(qiáng)：

我覺得這方面可以參考國外的做法。同一藥品，美國、中國香港比中國內(nèi)地的售價(jià)要便宜，我們就可以引入他們的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，與我們的價(jià)格進(jìn)行比對(duì)。我們甚至可以做全球比價(jià)。這方面工作量較大，作為政府管理部門，可以要求廠家提供全球多國的價(jià)格。監(jiān)管部門則需要通過網(wǎng)絡(luò)設(shè)置投訴渠道，哪個(gè)廠家的哪個(gè)產(chǎn)品定價(jià)高于美國價(jià)格，如果有就罰款，罰款一部分給實(shí)名舉報(bào)的個(gè)人。此外，可以通過集體訴訟的渠道，完善監(jiān)管手段。這樣才能從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。此外，目前政府對(duì)藥品有最高限價(jià)，但沒有最低限價(jià)，一些企業(yè)就會(huì)以低價(jià)投標(biāo)，造成一些不規(guī)范。政府要從“管限價(jià)、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”，唯此，才能防止不當(dāng)獲益行為的發(fā)生。

他山之石

法國

藥品價(jià)格管制的主要政策或措施有新藥定價(jià)管制和上市藥品價(jià)格變動(dòng)管制政策、價(jià)格削減方案、強(qiáng)行降價(jià)制度等。法國政府規(guī)定藥品的銷售價(jià)格只有在事先得到政府批準(zhǔn)的前提下，才能上漲;政府禁止上市時(shí)間短于兩年半的藥品漲價(jià)，期限過后，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng)。

英國

采用利潤控制政策的主要國家，此外也采取全面藥品價(jià)格削減、最高限價(jià)制度等政策或措施。在英國，政府與藥廠間有藥品價(jià)格規(guī)定協(xié)議，政府控制國家衛(wèi)生服務(wù)體系藥品的總預(yù)算，控制藥廠的利潤在合理范圍內(nèi)。藥廠的獲利能力通常以凈收益占投資額或銷售額的百分比來表示，英國規(guī)定藥廠的凈收益占投資額的17%—21%。

德國

在藥品費(fèi)用控制政策中主要采用參考定價(jià)制度，還采用價(jià)格削減政策和強(qiáng)行降價(jià)政策等。參考定價(jià)制度是制定醫(yī)療保險(xiǎn)中藥品報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。一般是從藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一類藥品中，選擇其中最便宜的一種藥品作為參考藥品，將其價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

日本

管理藥價(jià)的政府部門是厚生勞動(dòng)省醫(yī)政局，管理藥品的范圍近15000種。在日本，一種新藥的價(jià)格制定要經(jīng)歷以下流程：首先進(jìn)行藥品的市場流通價(jià)格調(diào)查，原則上每兩年實(shí)施一次，調(diào)查品種包括政府定價(jià)的所有藥品，調(diào)查對(duì)象為所有的藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查期限原則上為1個(gè)月。其次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，從最低的價(jià)格開始累計(jì)，加權(quán)平均至交易量的90%所對(duì)應(yīng)的價(jià)格作為新藥的參考價(jià)格。(陳恒整理)