近日傳出消息，國(guó)家發(fā)改委有意放棄藥品最高零售指導(dǎo)價(jià)的制定權(quán)。分析人士認(rèn)為藥價(jià)放開(kāi)將使藥企獲得更大定價(jià)權(quán)，對(duì)藥企將構(gòu)成利好。不過(guò)，多位官員與學(xué)者向中國(guó)證券報(bào)記者直陳，目前的藥價(jià)政策下，發(fā)改委制定的最高零售指導(dǎo)價(jià)早已形同虛設(shè)，更多是流于形式的價(jià)格審查。即使發(fā)改委放棄了價(jià)格制定權(quán)力，藥企也難以享受自主定價(jià)的利好。地方衛(wèi)計(jì)委的招標(biāo)價(jià)格限制依然是決定藥品銷(xiāo)售價(jià)格的重要因素，對(duì)藥企利好有限。

同時(shí)有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥品價(jià)格的市場(chǎng)化必須與招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)化，以及支付改革的市場(chǎng)化相結(jié)合才能夠落地。有學(xué)者建言，應(yīng)讓醫(yī)保部門(mén)接手招標(biāo)工作，在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定藥品價(jià)格，再引入醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)提供商(PBM)為醫(yī)保部門(mén)助力，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購(gòu)和支付環(huán)節(jié)的市場(chǎng)化。

藥價(jià)政策調(diào)整初衷

市場(chǎng)傳聞許久的藥價(jià)政策調(diào)整近日終露端倪。發(fā)改委及衛(wèi)計(jì)委藥政司多位官員向中國(guó)證券報(bào)記者證實(shí)，發(fā)改委領(lǐng)導(dǎo)提議放開(kāi)藥品最高零售指導(dǎo)價(jià)的制定，涉及多種不同類(lèi)型包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、血液制品、國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)的預(yù)防免疫藥品和避孕藥具、一類(lèi)精神和麻醉藥品、專(zhuān)利藥。尤為值得一提的是，血液制品計(jì)劃于2014年底前試點(diǎn)放開(kāi)價(jià)格管制。而醫(yī)保類(lèi)藥品的價(jià)格方案或于11月報(bào)國(guó)務(wù)院審批，有望于2015年實(shí)施。

藥品作為性命攸關(guān)的產(chǎn)品，其價(jià)格形成機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。按照國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格管理規(guī)定，藥品的價(jià)格分為三種：政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。藥品的定價(jià)權(quán)由國(guó)家價(jià)格管理部門(mén)和省級(jí)價(jià)格管理部門(mén)分別行使，并各自制定定價(jià)目錄。

不過(guò)，無(wú)論采用哪種定價(jià)方式，都需要企業(yè)申報(bào)并得到價(jià)格管理部門(mén)的批準(zhǔn);無(wú)論采取專(zhuān)家審評(píng)的定價(jià)方式，還是行政審批的方式，藥品的價(jià)格跟市場(chǎng)供求沒(méi)有直接的關(guān)系，而藥品價(jià)格本應(yīng)由市場(chǎng)決定。例如中藥材價(jià)格隨市場(chǎng)供需關(guān)系上下漲跌，但以中藥材為原料的中成藥價(jià)格卻不能及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

國(guó)家發(fā)改委一位不愿具名的官員向中國(guó)證券報(bào)記者透露，現(xiàn)行的藥價(jià)管理制度存在諸多不足。“首先體現(xiàn)在發(fā)改委制定價(jià)格階段。按照現(xiàn)有流程，藥企并無(wú)權(quán)力制定上市新藥銷(xiāo)售價(jià)格。而是需把各項(xiàng)生產(chǎn)成本和費(fèi)用報(bào)向發(fā)改委藥價(jià)處，由該處審核通過(guò)之后蓋章，之后藥企方可按照經(jīng)批準(zhǔn)的銷(xiāo)售價(jià)格上市銷(xiāo)售新藥。”前述官員表示：“發(fā)改委藥價(jià)處每年要制定上萬(wàn)種品規(guī)的藥品的價(jià)格。而現(xiàn)階段該部門(mén)人力有限，審批早已流于形式。這種毫無(wú)意義的所謂價(jià)格制定，早就該取消了。”

“其次，對(duì)價(jià)格進(jìn)行行政審批式的管理無(wú)疑為個(gè)別藥廠抬升藥價(jià)提供了尋租空間。”前述官員表示。

“第三，制定藥品最高零售指導(dǎo)價(jià)實(shí)際上與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)存在功能重疊，發(fā)改委定個(gè)價(jià)，然后地方衛(wèi)計(jì)委招標(biāo)時(shí)候又出現(xiàn)另一個(gè)價(jià)，還不如不定價(jià)。此外，從已經(jīng)放開(kāi)價(jià)格的藥品來(lái)看，其價(jià)格也未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。”前述官員說(shuō)。

此外，發(fā)改委提議放開(kāi)藥品價(jià)格制定也有其“無(wú)奈”之處。據(jù)了解，國(guó)家發(fā)改委從1997—2014年曾經(jīng)連續(xù)30余次出招力圖降低藥品價(jià)格。盡管力度不小，但近年來(lái)患者藥品消費(fèi)額卻節(jié)節(jié)攀升，同時(shí)還出現(xiàn)一些廉價(jià)救命藥供應(yīng)短缺的怪現(xiàn)狀。在此背景下，發(fā)改委有意放開(kāi)藥品價(jià)格管控。

“探索新的藥價(jià)管理模式是今年發(fā)改委年度工作重點(diǎn)。”發(fā)改委另一位知情人士透露。今年4月15日發(fā)改委會(huì)同多部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見(jiàn)的通知》。5月8日，發(fā)改委公布低價(jià)藥目錄，要求低價(jià)藥取消最高零售價(jià)，改為在“日均用藥費(fèi)用”內(nèi)企業(yè)自主定價(jià)。目前全國(guó)31個(gè)省份公布了低價(jià)藥本省目錄和實(shí)施方案。

與發(fā)改委有意退出價(jià)格制定相呼應(yīng)的是，在近來(lái)的地方基藥與非基藥招標(biāo)中，價(jià)格部門(mén)在藥價(jià)形成過(guò)程中的作用正逐漸淡化。廣東省衛(wèi)計(jì)委于11月10日公布了《關(guān)于征求對(duì)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易規(guī)則相關(guān)辦法修改意見(jiàn)通知》。

其中具體的修改細(xì)則為：同一藥品不同廠家的全國(guó)各省中標(biāo)價(jià)格和廣東現(xiàn)行采購(gòu)價(jià)等數(shù)據(jù)由原“省價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生主管部門(mén)采集”修訂為由“省衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)采集”;入市價(jià)由原“省價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生主管部門(mén)制定”修改為“由省藥品交易機(jī)構(gòu)計(jì)算，由省發(fā)展改革部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)、省人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審核”;由原“省價(jià)格主管部門(mén)”按規(guī)定的差率計(jì)算出每一交易價(jià)格的最高臨時(shí)零售價(jià)修訂為由“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”根據(jù)每宗交易成交價(jià)格計(jì)算出成交品種的臨時(shí)零售價(jià)格。

廣東省衛(wèi)計(jì)委一名巡視員向中國(guó)證券報(bào)記者分析稱(chēng)，此次征求意見(jiàn)稿淡化了物價(jià)部門(mén)在價(jià)格制定體系中的作用，初衷應(yīng)是遵循國(guó)務(wù)院提出的簡(jiǎn)政放權(quán)的思路，減少政府部門(mén)的行政權(quán)力干預(yù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在藥品資源配置中的決定性作用。

哪些藥企即將受益

對(duì)于藥價(jià)管控放權(quán)一事，市場(chǎng)顯示出諸多的樂(lè)觀情緒，不少分析人士認(rèn)為放權(quán)后藥企將手握定價(jià)權(quán)，將提升藥企效益。不過(guò)從現(xiàn)有藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)來(lái)看，受益的藥品品種和企業(yè)將十分有限。

按照現(xiàn)有招標(biāo)體系，一款藥品需經(jīng)過(guò)地方基藥與非基藥招標(biāo)環(huán)節(jié)中標(biāo)后才能進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院銷(xiāo)售。在招標(biāo)過(guò)程中，招標(biāo)部門(mén)制定入市價(jià)，再由藥企在這一價(jià)格范圍內(nèi)繼續(xù)競(jìng)價(jià)，擇價(jià)低者中標(biāo)。在此過(guò)程中，企業(yè)間“價(jià)格戰(zhàn)”往往十分慘烈，甚至有企業(yè)不惜“賠本賺吆喝”。因此，即使最高零售價(jià)放開(kāi)，但地方招標(biāo)價(jià)格仍巋然不動(dòng)，實(shí)際上對(duì)大多數(shù)藥品價(jià)格絲毫沒(méi)有影響，對(duì)大多數(shù)藥企也難以形成實(shí)質(zhì)性利好。

不過(guò)，血制品和麻醉藥生產(chǎn)企業(yè)將成為此次藥價(jià)改革中的“大贏家”。

在醫(yī)院采購(gòu)的所有藥品中，只有血制品與麻醉藥無(wú)需經(jīng)過(guò)地方招標(biāo)而直接進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售。如果國(guó)家發(fā)改委放棄定價(jià)權(quán)，那么這兩類(lèi)產(chǎn)品確實(shí)可以由企業(yè)自主定價(jià)，無(wú)地方招標(biāo)價(jià)格限制之憂(yōu)。

“這兩類(lèi)企業(yè)可以依據(jù)成本和市場(chǎng)供需自由定價(jià)，將最先受益于藥品價(jià)格制度的調(diào)整。”業(yè)內(nèi)人士表示，“血制品剛需市場(chǎng)明確，但行業(yè)長(zhǎng)期高景氣度并沒(méi)有給企業(yè)帶來(lái)高收益，產(chǎn)品未能依靠供求關(guān)系進(jìn)行市場(chǎng)化定價(jià)，令行業(yè)內(nèi)的公司在巨大的市場(chǎng)面前十分被動(dòng)。”因此，血制品A股企業(yè)估值長(zhǎng)期承壓，龍頭企業(yè)華蘭生物、天壇生物、博雅生物的動(dòng)態(tài)市盈率長(zhǎng)期低于30倍。目前國(guó)內(nèi)血制品企業(yè)的產(chǎn)品主要分兩類(lèi)，一類(lèi)是人血白蛋白和靜注免疫球蛋白(靜丙)，大部分企業(yè)都有能力生產(chǎn);另一類(lèi)是以凝血因子等為代表的小制品。

由于血制品基本都被納入基藥目錄，在過(guò)去兩年，發(fā)改委曾兩次上調(diào)部分血液制品的最高零售價(jià)。以10g/瓶人血白蛋白為例，提價(jià)前最高零售價(jià)為360元，提價(jià)后達(dá)到378元，提價(jià)幅度為5%，但相對(duì)血漿源的采集難度和成本提升，5%的價(jià)格漲幅并不能覆蓋企業(yè)相關(guān)成本。

如何招標(biāo)更市場(chǎng)化

“有關(guān)部門(mén)擬放權(quán)藥價(jià)管制，我認(rèn)為這將對(duì)整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生深刻影響，將促使醫(yī)藥行業(yè)發(fā)生一些結(jié)構(gòu)性的改變。”廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波表示。他同時(shí)指出，這是符合市場(chǎng)規(guī)律的表現(xiàn)，可以減少過(guò)去一味地通過(guò)行政手段去壓低藥價(jià)的現(xiàn)象，使藥品價(jià)格回到正路。

不過(guò)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司一位官員則向中國(guó)證券報(bào)記者表示，藥價(jià)松綁“看起來(lái)很美”，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有料想的那么容易那么快。

“發(fā)改委放開(kāi)最高零售價(jià)管理后，如何與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度銜接，如何與衛(wèi)生部門(mén)的招標(biāo)制度銜接是大問(wèn)題。”上述衛(wèi)計(jì)委官員稱(chēng)。藥品價(jià)格的市場(chǎng)化必須與招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)化，以及支付改革的市場(chǎng)化相結(jié)合才能夠落地。“放開(kāi)藥價(jià)管制后與社保支付限額政策如何配套才是難點(diǎn)。”該官員表示。

業(yè)內(nèi)人士指出，上述問(wèn)題的存在使得短期內(nèi)藥品價(jià)格還難以完全回歸市場(chǎng)。

廖新波由此建議，“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)招標(biāo)，既然是醫(yī)保買(mǎi)單，那么就應(yīng)由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)。在醫(yī)保支付總額確定的前提下，各個(gè)藥品實(shí)行市場(chǎng)化定價(jià)。目前，我們的藥品招標(biāo)還不是真正意義上的市場(chǎng)化招標(biāo)。以香港政府招標(biāo)為例，招標(biāo)原則并非一味追求低價(jià)，而是為各個(gè)醫(yī)院選擇最需要、性?xún)r(jià)比最高的藥物。而我國(guó)目前藥物招標(biāo)過(guò)于強(qiáng)調(diào)低價(jià)，導(dǎo)致不是一招就死了，就是藥價(jià)越招越高。”

廖新波表示，政府不應(yīng)該作為主體進(jìn)行藥品招標(biāo)，而是應(yīng)該直接放手由醫(yī)保部門(mén)招標(biāo)。“由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)，既可以繞開(kāi)地方招標(biāo)價(jià)的限制，使市場(chǎng)發(fā)揮定價(jià)作用，還可以避免藥價(jià)放開(kāi)后藥品價(jià)格瘋漲，可謂一舉兩得。”

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春透露，藥品招標(biāo)從衛(wèi)生部門(mén)剝離，是醫(yī)改方案早已明確的既定步驟。但他也同時(shí)表示，藥品招標(biāo)工作非常繁雜，醫(yī)保不可能全部拿下;而且有些專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、使用量小的特殊藥物，也不可能交由醫(yī)保招標(biāo)。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾也表示，醫(yī)保接手藥品和耗材的采購(gòu)，充分體現(xiàn)了“誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)采購(gòu)”的原則，有利于藥品費(fèi)用控制。“一般來(lái)說(shuō)，拿自己的錢(qián)給自己買(mǎi)東西，金錢(qián)使用效率是最高的。醫(yī)保是買(mǎi)方，藥品和耗材的提供商是賣(mài)方，買(mǎi)賣(mài)雙方直接談判，效果肯定會(huì)比第三方與賣(mài)方談判效果更好——買(mǎi)方會(huì)有比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更強(qiáng)烈的議價(jià)動(dòng)力，醫(yī)保基金的使用效率也會(huì)相對(duì)提高。”

不過(guò)，誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)點(diǎn)菜，這一約定俗成的規(guī)矩在我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域卻長(zhǎng)期被忽視：醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保人(患者)的藥品團(tuán)購(gòu)代表，在醫(yī)院藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)卻基本沒(méi)有發(fā)言權(quán)。正因如此，盡管監(jiān)管部門(mén)在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策和實(shí)施環(huán)節(jié)雖不斷“出招”，但藥價(jià)虛高問(wèn)題卻長(zhǎng)期未能解決，甚至由此滋生出藥價(jià)虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實(shí)踐證明，在實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)改革的基礎(chǔ)上，在藥品采購(gòu)中，建議體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方代表的權(quán)利，參與品種、數(shù)量和價(jià)格談判，才能切實(shí)保證藥品使用安全，增強(qiáng)醫(yī)藥控費(fèi)動(dòng)力。

呼吁引入PBM

此外，多位醫(yī)藥界學(xué)者建議，醫(yī)保部門(mén)可以引入醫(yī)療福利管理方案提供商(PBM)來(lái)提高議價(jià)能力和采購(gòu)水平。據(jù)了解，這一制度已經(jīng)在美國(guó)實(shí)施了幾十年。

PBM是醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保資金控制的主流模式。其實(shí)質(zhì)是一種醫(yī)保基金外包業(yè)務(wù)，委托的權(quán)限取決于醫(yī)保主管部門(mén)權(quán)限下放的程度。

PBM業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率，因此其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)療程，包括從最開(kāi)始的藥品購(gòu)買(mǎi)、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報(bào)銷(xiāo)管理等方面，據(jù)悉，在美國(guó)70%的地區(qū)、45%人口的用藥需要通過(guò)PBM管理系統(tǒng)來(lái)完成。

藥品價(jià)格是醫(yī)保費(fèi)用控制的重點(diǎn)方向之一。因此，PBM的核心內(nèi)容之一是報(bào)銷(xiāo)目錄的管理。通過(guò)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的復(fù)雜測(cè)算，可以制定PBM模式下的藥品管理及報(bào)銷(xiāo)目錄，以及鼓勵(lì)其成員和藥房使用的藥品。醫(yī)生需參考該目錄的要求，選取治療效果和治療費(fèi)用綜合兼顧的最優(yōu)用藥方案。

當(dāng)需要對(duì)目錄所載某類(lèi)藥品進(jìn)行增減時(shí)，PBM將綜合考慮臨床安全性和用藥經(jīng)濟(jì)性的雙重影響：臨床安全性方面，PBM下設(shè)的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)治療委員會(huì)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)藥品有效性。如果該藥品在有效性方面具有優(yōu)勢(shì)，則仍然可以保留;用藥經(jīng)濟(jì)性方面，PBM將與藥品生產(chǎn)企業(yè)就其生產(chǎn)的藥品進(jìn)入用藥目錄時(shí)所交納的折扣進(jìn)行談判。

據(jù)調(diào)查，該折扣幅度為5%-25%。通過(guò)這種方式，PBM可以影響藥品流通過(guò)程，從而提高買(mǎi)家的議價(jià)實(shí)力。

“在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由PBM提供商制定醫(yī)保藥品目錄，藥企依據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況自主定價(jià)。PBM與藥企進(jìn)行談判，既可以節(jié)約醫(yī)保資金，又可以讓市場(chǎng)供求關(guān)系在價(jià)格形成機(jī)制中起主導(dǎo)性作用，避免行政部門(mén)過(guò)度干預(yù)。”國(guó)家醫(yī)改辦一位專(zhuān)家表示。

在美國(guó)，PBM主要為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)，其基于成熟的醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)和自身的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。投保人在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院就診，PBM可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用，降低商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率。

業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，將主要對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)保資金起到兩點(diǎn)作用：

首先是提高醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。我國(guó)醫(yī)保欺詐帶來(lái)的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%左右，引入PBM后，基于其成熟的電子化信息平臺(tái)，建立相應(yīng)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，可以為醫(yī)保提供管理服務(wù)理念和模式，大大提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

其次是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｓ捎卺t(yī)保部門(mén)長(zhǎng)期以來(lái)和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，醫(yī)保根本無(wú)從獲得，報(bào)銷(xiāo)比率的制訂缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。引入PBM后，醫(yī)保部門(mén)可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，提高資金使用效率。

“這樣一來(lái)，藥企可以自主定價(jià)，而PBM提供商可以從醫(yī)保節(jié)約下來(lái)的資金里分取一部分利益，也可以由PBM提供商與藥企直接談判議價(jià)。PBM就相當(dāng)于是醫(yī)保基金的看門(mén)人。”上述醫(yī)改辦專(zhuān)家建議，該方案可以先在國(guó)內(nèi)小范圍試點(diǎn)。