政策體系對(duì)行業(yè)的影響

目前，醫(yī)改對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響基本上有三個(gè)途徑：1、通過(guò)影響醫(yī)療保健需求而影響醫(yī)藥行業(yè)。例如，擴(kuò)大醫(yī)療保障制度覆蓋面、擴(kuò)展保障范圍和提高保障水平，建立基本藥物制度，確保基本藥物的公平可得等，從而影響醫(yī)藥市場(chǎng);2、通過(guò)影響醫(yī)療保健提供方而影響醫(yī)藥行業(yè)。例如，提高服務(wù)提供能力，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為等;3、直接影響醫(yī)藥行業(yè)的藥品政策。

這些政策體系對(duì)整個(gè)醫(yī)藥的影響無(wú)非有兩個(gè)方面。一是結(jié)構(gòu)調(diào)整，包括品種、企業(yè)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)組織結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)間關(guān)系。對(duì)于品種結(jié)構(gòu)的調(diào)整，大家都知道醫(yī)改，第一批受沖擊的就是輔助的營(yíng)養(yǎng)類的藥品。所以，將來(lái)整個(gè)品種格局是什么?政策是鼓勵(lì)發(fā)展高回扣的產(chǎn)品，還是療效為主的產(chǎn)品?另外，這也會(huì)影響到企業(yè)的結(jié)構(gòu)，因?yàn)椴煌钠髽I(yè)有不同的產(chǎn)品線，會(huì)影響到它在市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)地位。還有就是對(duì)產(chǎn)業(yè)組織結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)間關(guān)系的調(diào)整。二是市場(chǎng)擴(kuò)容。

在這么多的政策里面，最重要的是什么政策呢?是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的相關(guān)政策。因?yàn)?，藥品需求中，病人是利用者，醫(yī)生是真正的使用者。病人對(duì)大量的藥品是沒(méi)有自主權(quán)的，所以你的政策制定能否讓醫(yī)院的醫(yī)生僅僅是處于醫(yī)療的目的來(lái)用藥，還是抱有其他目的，這是整個(gè)醫(yī)藥政策中最大的課題。可以講，我們國(guó)家的醫(yī)藥行業(yè)很多的亂象都是由于這部分的制度設(shè)計(jì)不合理，所以這部分的政策是整個(gè)改革中最關(guān)鍵的一塊。在其中，醫(yī)院和醫(yī)生的用藥激勵(lì)機(jī)制處于中心環(huán)節(jié)，首先要把激勵(lì)搞對(duì)!激勵(lì)不對(duì)，規(guī)范必然被突破，監(jiān)督必然疲于奔命。同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制會(huì)進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的激勵(lì)機(jī)制，影響醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)、流通行為。因此，只有把激勵(lì)機(jī)制搞對(duì)了，整個(gè)的水渠就清澈了，否則就是永遠(yuǎn)的烏煙瘴氣和劣行的競(jìng)爭(zhēng)。

當(dāng)前藥品政策的突出問(wèn)題

醫(yī)藥行業(yè)有十大類的政策，很多政策沒(méi)有問(wèn)題，或者問(wèn)題不太突出，但有四個(gè)方面的問(wèn)題是比較突出的：一是價(jià)格監(jiān)管政策。價(jià)格管制方式和標(biāo)準(zhǔn)不合理;二是基本藥物政策。保障政策變成監(jiān)管政策，產(chǎn)生事與愿違的結(jié)果;三是醫(yī)院補(bǔ)償政策。藥品加成政策鼓勵(lì)大處方、貴重藥，而零差價(jià)政策效果及可行性須進(jìn)一步觀察;四是藥品采購(gòu)政策。藥品集中采購(gòu)政策限制醫(yī)院價(jià)格發(fā)現(xiàn)談判功能。

對(duì)于基本藥物政策。大家現(xiàn)在都不太說(shuō)，但如果你比較熟悉國(guó)外基本藥物政策的話，就會(huì)發(fā)現(xiàn)我國(guó)的基本藥物政策其實(shí)和國(guó)外是不太一樣的?；舅幬镎弑举|(zhì)上講是一個(gè)保障的政策，因此最重要的兩個(gè)概念是什么呢?一個(gè)就是財(cái)務(wù)手段，第二就是納入醫(yī)保給予保障，這就是基本藥物制度。但是，現(xiàn)在我們來(lái)實(shí)行這個(gè)辦法就和國(guó)外不太一樣了，變成了一個(gè)監(jiān)管的政策。比如說(shuō)基層只能開(kāi)這個(gè)藥，不能開(kāi)另外的藥，其實(shí)這是一個(gè)處方權(quán)，他不應(yīng)該受這個(gè)管制的。誰(shuí)來(lái)掏錢是一回事，誰(shuí)來(lái)開(kāi)藥又是另外一回事?，F(xiàn)在有點(diǎn)搞混了，產(chǎn)生事與愿違的結(jié)果。比如，我們強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)基層、建機(jī)制，但現(xiàn)在就因?yàn)楹芏嗾叩脑驅(qū)е铝嗽S多基層拿不到藥。那邊要強(qiáng)基層，建機(jī)制，那邊又卡死，這是矛盾的。

在醫(yī)院補(bǔ)償政策方面，要改變醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)現(xiàn)狀的話，可以有三個(gè)角度四種方式，并不是只有零加成這一途徑：一個(gè)角度是從我們的財(cái)務(wù)管理角度，比如采用預(yù)算制或收支兩條線管理、薪金制等辦法，削減藥品加成的不良激勵(lì);第二個(gè)角度是價(jià)格管制。這又包括兩種，一種叫做零差率+處方費(fèi)。還有一種就是藥品最高限價(jià)。這個(gè)價(jià)格可以由像發(fā)改委等監(jiān)管方或第三方來(lái)制定;第三個(gè)角度是支付方式或參考定價(jià)。

藥品政策變化的重要苗頭

最近藥品政策變化出現(xiàn)一些重要的苗頭和趨勢(shì)：1、在藥品價(jià)格政策方面，價(jià)格管理部門由于反腐而放松價(jià)格管制，同時(shí)一些地方開(kāi)始探索醫(yī)保支付價(jià)格。2、在基本藥物政策方面，逐步擴(kuò)大范圍，弱化本來(lái)就不應(yīng)該的管制功能，與醫(yī)保目錄及報(bào)銷政策銜接融合。3、醫(yī)院補(bǔ)償政策方面，醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)行總額控制。4、藥品采購(gòu)政策方面，監(jiān)察部門不再參與藥品集中采購(gòu)，部分地方允許醫(yī)院二次議價(jià)，發(fā)揮醫(yī)院的價(jià)格談判功能。

大家都知道，藥品的招標(biāo)采購(gòu)是從反腐的角度推進(jìn)的，這樣就給我們的政策調(diào)整有了一個(gè)空間。其實(shí)，地方有了二次議價(jià)，比如三明、北京都在研究這個(gè)陽(yáng)光采購(gòu)，從政府直接招標(biāo)變成一個(gè)平臺(tái)搭建，讓這個(gè)平臺(tái)提供信息，提供服務(wù)，這樣的話能夠發(fā)揮醫(yī)院的談判力和它的自主性。

另外，我覺(jué)得有一點(diǎn)可能對(duì)醫(yī)療行業(yè)有大的影響，需要特地提出來(lái)的，這就是“三明”模式獲得認(rèn)可和推動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)藥品的總規(guī)模在2012年增長(zhǎng)了24%，2013年是14%。而三明的藥品總額在下降，2012年降3.6%，2013年降到了14%。我估計(jì)在去年三明是全國(guó)唯一一個(gè)出現(xiàn)下降的地級(jí)市，這還是在服務(wù)量增加的情況下。“三明”模式就是壓價(jià)和控制藥品的過(guò)度濫用：一方面是藥品的價(jià)格，一方面是醫(yī)生的行為，這兩方面都會(huì)把藥品的價(jià)格下壓。所以，如果全國(guó)有三分之一的城市實(shí)行“三明”模式，大家可以想一下這個(gè)影響有多大。

(全文根據(jù)其2014年醫(yī)藥戰(zhàn)略峰會(huì)演講選編)