國家發(fā)改委不再限制藥價上漲，這將涉及2700余種藥品。好處是原來陸續(xù)消失的又便宜又好用的廉價藥可能又會回到市場，壞處是可能會導致藥價集體上漲。對于這樣的政策我們是該拍手叫好還是憂心忡忡？

正在召開的中央經濟工作會議引人關注，尤其是涉及民生的價格改革，更是老百姓關注的焦點。11月25日，國家發(fā)改委下發(fā)《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》，明確表示，“取消藥品政府定價，通過醫(yī)?？刭M和招標采購，讓藥品實際價格由市場競爭形成。這將涉及2700余種藥品，占總數近四分之一。此舉被認為能夠解決一些價廉物美的藥品不斷消失的問題，并進而推動藥價改革。其實早在2010年，政協(xié)委員戴秀英就曾在提案中援引一組數據：十年來，全國短缺廉價藥達342種，其中不乏治療甲亢的他巴唑，治療心血管病的西地蘭等，這些幾毛錢到幾塊錢不等的特效藥平均每年最少消失一種。 那么廉價藥的消失和當前藥品的價格機制有何關系？來看看記者的調查。

居民常用藥再也買不到 藥店負責人：上層經銷商都沒有。

居民朱來銀：現在沒有甘草片了。

記者：為什么沒有了？

居民朱來銀：不曉得。

記者：藥店也沒有賣？

居民朱來銀：沒有賣。

這位大爺叫朱來銀，浙江杭州的普通市民。今年86歲了，兒女們都在外面上班，老伴去世后，家里就他一個人?，F在年紀越來越大，病也多了，高血壓、糖尿病，腸胃炎、冠心病、心臟病等十幾種病他都有，每天都得和藥打交道，對于這些年再也買不到的廉價藥，他覺得特別可惜。

居民朱來銀：以前啊，以前就咳嗽藥，甘草藥，現在沒有(賣)了，現在就配這個藥。

記者：現在吃什么呢？

居民朱來銀：現在，就是配這個藥。

記者：這個藥，賣多少錢一盒？

居民朱來銀：現在這個七、八元錢。

記者：那個甘草片賣多少錢？

居民朱來銀：那時候甘草片便宜，一、兩元錢。

朱來銀說，不僅甘草片買不到了，以前經常吃的普通感冒藥——感冒通，他也好幾年沒有看到哪個地方有賣。

居民朱來銀：感冒通，現在都沒有(賣)了。

記者：以前感冒通是多少錢？

居民朱來銀：都是一板一板的，只要一、兩元錢。

朱來銀說，他搞不明白原來那些價廉物美的常用藥，怎么就一個個消失不見了，他只知道現在的藥價比以前貴了不少，與退休金相比，每個月藥費就是一筆不小的支出。他給記者算了一筆賬，每月的退休工資3000元，看病買藥每月要花2000多元，其中，醫(yī)保報銷1000多元，自己承擔800元。朱來銀說，幸虧還有醫(yī)保，可以報銷一大半；不然，光藥費，他每月的退休工資，就要花一大半。

  與退休金相比 朱來銀每個月藥費就是一筆不小的支出

杭州市民朱來銀再也買不到很多自己熟悉的常用藥，而長春市民方琳也有著類似的麻煩。

藥店店員：你好，需要什么藥物？

方琳：叫法莫替丁。

藥店店員：法莫替丁這塊。現在法莫替丁就剩這一款了，其他廠家的都沒有貨。

方琳要買的這種法莫替丁膠囊，是治療胃酸胃痛的常見藥，對于他這種患有胃粘膜疾病十多年的老患者來說，法莫替丁是他用過的最有療效的治療藥。

方琳：我吃了很多藥，但是主要還是吃法莫替丁，就是到多嚴重，就是燒心燒的不得了，吃上法莫替丁立馬好使。

但是讓方琳非常失望的是，近一段時間，法莫替丁是越來越難買了。

店員：就剩這三盒了。

方琳：那我用那個效果非常好，對這個也不太了解。

店員：這個確實是小廠家，但其他廠家的貨都提不到，而且這個貨現在已經就剩三盒了。

從店員口中得知，以前市場上流通的法莫替丁膠囊大多都是修正藥業(yè)、哈藥集團等制藥大廠生產的，但是最近一年時間，大廠生產的法莫替丁紛紛出現缺貨、斷貨的現象，勉強保持貨源的只有一些不知名的小藥廠。

 最近一年時間 大廠生產的法莫替丁紛紛出現缺貨 斷貨的現象

店員：要是認為這個廠家小，可以有其他的藥品來替代。

方琳：（奧美拉唑）這個有點貴，（法莫替?。┻@個是8塊錢。

店員：像法莫替丁治反酸效果也挺好的，反酸燒心都可以。

方琳：（奧美拉唑）它和那個差不多是吧？

店員：嗯。

方琳：那行，那我買兩盒這個（奧美拉唑），這個價格小廠家我有點（不敢信任）。

經過一番斟酌，方琳最終選擇了法莫替丁的常規(guī)替代藥——奧美拉唑腸溶膠囊，雖然藥效差不多，但是價格卻相差甚遠。

方琳：法莫替丁是五塊錢，替代藥的話，這個藥如果要是干啥的話，應該是24塊錢。正好是他的五倍，而且肯定有點貴了。

功效類似，價格相差將近六倍。那么方琳要買的法莫替丁真的這么難買嗎？帶著這樣的疑問，記者又走訪了近十家藥店，得到的答案都是沒貨。

記者：您這有法莫替丁嗎？

店員：現在都好長時間沒有貨了。好多藥現在都沒有貨了。

記者：比如說了？

店員：可能說像一些氯霉素眼藥水了，滴鼻凈，還有傷風膠囊之類的一些小藥現在都沒有貨。

藥店負責人徐恩友：一天按我們這個店，得有個八個到十個人以上。

記者：都是要這一種藥嗎？

藥店負責人徐恩友：對，因為這個藥特別在東北來說，東北人的飲食習慣和各種什么啊，胃反酸的任比較多，因為吃這個老藥可能吃慣了，包括我其實也吃這個，但是突然之間，在一年前就是，反正作為我們零售商來說，就提不到這個貨了。

記者：為什么?。窟@個藥這么暢銷，我覺得藥房愿意賣是吧？

藥店負責人徐恩友：對，作為我們來說，我們非常愿意賣，但是我們在提貨的環(huán)境當中都沒有，我們上一層經銷商都沒有。

在杭州和長春兩地的調查中，記者了解到，一些深受老百姓歡迎的便宜藥，已經很難買到了。那么，這些低價藥究竟去了哪里？它們?yōu)槭裁磿В縼砜从浾邔?a target="_blank">藥企的調查。

藥品成本猛漲 藥廠負責人：如果生產一年虧損將超過一億多元

方琳買不到的法莫替丁的主要生產商之一是長春修正藥業(yè)。這里就是修正藥業(yè)法莫替丁的生產線。

修正藥業(yè)集團固體制劑車間副主任李丹：這臺設備就閑置了，這臺機花了20來萬，主要負責生產主打產品法莫替丁膠囊。

記者：什么時候開始停的？

李丹：大概從2013年10月份開始，就一直再也不生產了。

  李丹告訴記者 2013年10月份這條曾經最忙碌的生產線就停止工作了

車間副主任李丹說，法莫替丁膠囊是2006年上市的，藥品從問世之初就得到了市場的青睞，每年的銷量可以達到2400萬盒，眼前這條生產線曾經是整個藥廠里最繁忙的。昔日的生產繁忙，對比如今的停工待料，讓李丹至今回憶起來都不勝唏噓。

李丹：以前這個產品，每個月的生產量大概是四萬八千粒左右，現在機器停放在這這里，比較可惜了。由于原料的成本比較高，而它的零售價格一直是不能上漲的，所以說一年多了吧，就一直停在這了。

李丹所說的零售價格不能漲，是因為按照國家發(fā)改委制定的最高零售價格體系，法莫替丁屬于基礎類藥物。對法莫替丁類藥物的定價為8元6角錢。

負責藥品采購17年的崔鳳玉回憶說，這個最高零售價上限已經制定了30多年了，但原料價格卻一直在上漲，導致生產成本和銷售價格發(fā)生倒掛。

修正藥業(yè)集團采購負責人崔鳳玉：2013年原料價格在800塊錢左右，特別是在2014年原料猛漲，到了4200塊錢左右，所以說我們企業(yè)沒有利潤。

  修正藥業(yè)集團采購負責人崔鳳玉告訴記者停產的原因

崔鳳玉介紹，從去年年底，法莫替丁就面臨著賣一盒虧一盒的賠錢情況，如果勉強生產，企業(yè)每年的虧損將超過一億元。只能被迫放棄。在修正藥業(yè)集團的產品樣品庫里，我們見到了停產已久的法莫替丁膠囊。一共有17盒。在藥盒的背面，并沒有打上生產日期。這十幾盒要品是為了留樣專門生產的，并不會在市場上銷售。

崔鳳玉：現在公司就存著這幾盒了，如果把這幾盒放到市場的話，目前就會搶購一空了。

記者：那這個還賣嗎？

崔鳳玉：現在暫時不賣了，一直留樣的

事實上，不僅是法莫替丁，越來越多的廉價藥都面臨著相同的命運，僅在這間留樣室里，就有香砂胃靈片、護肝片等4種價格不超過20元的廉價藥，都處于沒有利潤的窘境。如果原料成本持續(xù)上漲，這幾種藥物也只能被擺放在留樣室里，成為歷史。

隨后記者又走訪了浙江康恩貝集團有限公司。負責人和記者一見面就直言，目前在生產、銷售中面臨的最大困境就是，生產規(guī)模越來越大，利潤卻越來越薄。

浙江康恩貝集團有限公司董事長胡季強：前列康普安樂片，60片的價格，現在只有12塊2角錢。但是經歷了快三十年，我們的原料價格，比原來漲了7、8倍，人工成本漲了，起碼應該是，十幾倍到幾十倍，各種費用都在上升。 現在已經利潤很薄很薄，我賣3000萬瓶，一年利潤，可能還不如，當年賣1000萬瓶(的利潤)。

胡季強，全國人大代表，1982年大學畢業(yè)后參加工作，從1985年擔任這家公司的掌門人開始，三十年來，公司從最初幾十人的集體企業(yè)發(fā)展到今天7、8千人，年銷售額70多億元的現代化集團公司。但是企業(yè)生產規(guī)模在不斷壯大同時，單個產品的利潤卻在不斷下降， 更讓他糾結的是，一些原來藥廠的主打產品，因為招標價格太低，最后不得不停止生產。

浙江康恩貝制藥股份有限公司制藥總廠總經理葉劍鋒：我們生脈飲，這也是一個非常經典的產品，這個產品，就是我們用的是人參方，目前整個生產成本，有10元錢左右這一盒，但實際整個生產售價，可能6元錢左右，所以這是非常嚴重的一種(價格)倒掛，所以我們在生產一定的時候，就把它給停止生產了。

在胡季強看來，國家實行藥品招標制度以來，國內市場上的藥品價格，的確存在兩種極端現象：一部分價格偏低，另一部分價格虛高。而那些招標價太低的藥，盡管都是老百姓的常用藥，甚至不排除個別還屬于急用藥，但因為成本高于銷售價，生產越多，企業(yè)虧損越多，因此相關制藥企業(yè)只好停止生產該產品。

胡季強：我不是一個福利組織，我要對我的股東負責任，我當然不能生產，所以就被迫停產。那么真正在醫(yī)院里面使用的，甚至在零售藥店，零售藥店為了利潤，而進行，推進價格比較高的藥。

胡季強告訴記者，消失的低價藥和改頭換面的高價藥就像一對孿生兄弟，低價藥走了，高價藥就來了。一些藥廠甚至把原來的藥稍加提煉，換一個新的名字，將上漲的各項成本，銷售成本都加進去，這樣低價藥就完成了它華麗的轉身，搖身一變成為搶手的高價藥了。不過企業(yè)這樣做也是無奈之舉。改頭換面的高價藥要想最終賣到消費者那里也是一件十分不容易的事情。那么低價藥變身高價藥，其價格究竟是由哪些部分構成的呢？

胡季強：關鍵的問題是，我們現在的藥品銷售的鏈條很長，參與分享這個最后價值，分享的人非常非常多。

記者：具體怎么說呢？

胡季強：首先現在藥品，要通過批發(fā)，一級批發(fā)，二級批發(fā)，通過物流配送，到達醫(yī)院，或者到達終端，這個鏈條比較長。

    胡季強告訴記者 藥品的銷售鏈條很長

制藥原料價格暴漲，而藥價卻維持幾十年不動，藥廠沒有利潤，只能放棄廉價藥，甚至改頭換面換成高價藥。而廠家一方面面臨成本上漲的壓力需要放棄廉價藥，另一方面藥廠生產的廉價藥，即使在醫(yī)院的招標中成功中標，也可能賣不到患者手里，這更讓藥廠不愿意生產廉價藥。

    藥品注冊審批后要過“四重門”

浙江康恩貝集團有限公司董事長胡季強告訴記者，一個藥品在通過注冊審批后，要想進入市場還要過“四重門”。

胡季強：“第一重門”是要進入醫(yī)保的，或者是基本藥物的目錄。不進入，這個藥就沒有進入主流的消費市場。第二個，由省醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，組建的藥品招標辦公室，集中采購招標。你中標了才有資格，真正有資格，讓醫(yī)院來選擇使用你的藥。

藥品進入醫(yī)保目錄，采購中標后，也只是一個可供選擇的資格門檻，要讓患者用上這種藥，還得經過醫(yī)院這“第三重門”。

胡季強：醫(yī)院，你中標了我可以不用你的，我也可以用別的廠家的，我也可以用同類產品的不同品種，比如說降血脂藥，有阿伐他汀，有洛伐他汀，有舒伐他汀，它可以期待，這個選擇權、決定權是誰？醫(yī)院。醫(yī)院有藥師委員會有一套程序要來審查，最后才能進藥。

在調查中，記者了解到，全國藥品終端銷售中，醫(yī)院銷售占70、80%，或者更多，而各個醫(yī)院從醫(yī)院院長、藥師委員會、藥劑科長到采購員是一大群需要公關的決策人員。而藥品終于進入醫(yī)院后，最后還得看醫(yī)生的一支筆。就是醫(yī)生開處方時選不選擇用這種藥，這就是業(yè)內人士所說的“第四重門”。

胡季強： 醫(yī)院也是進了好多種藥，醫(yī)生用不用？所以中國在世界上引進來的，中國有所謂的，一個很大的醫(yī)藥代表隊伍?？赡苡兄辽?00萬人。就變形為怎么跟醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生開藥這樣一項工作。所以這“四重關”解決了，這個藥最后才賣出去了。七成到八成的利潤，在這個過程當中分享到了。

一種藥品從藥廠到患者手中，要通過“四重門”，為此而服務的全國醫(yī)藥中介從業(yè)者，保守估計已經達到100萬人，層層加價的結果就是低價藥消失和高價藥歸來。一些醫(yī)院和醫(yī)生甚至十分愿意開高價藥從中獲得回扣。那么什么制度是合理的制度，此次藥價改革會起到什么作用？為了解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，國家有關部門一直在密集調研，而取消最高零售價也是推動藥價改革的重要步驟。那么在這樣的新政策下，藥廠和醫(yī)院會作何反應呢？

藥廠拍手叫好 醫(yī)生支持醫(yī)藥分開 專家憂心忡忡

國家發(fā)改委取消藥品最高限價的消息一出來，修正藥業(yè)集團董事長修淶貴拍手叫好。在他看來，此次藥品價格的改革對于制藥企業(yè)和老百姓來說無疑是一個雙贏的利好消息。

修正藥業(yè)集團董事長修淶貴：我們所說的低價藥，薄利多銷也好，有微利也好，主要是不虧損，我們的生產限度是現成的，我們的配方上，我們生產工藝都是現成的，完全就可以回歸。

目前，修正藥業(yè)已經做好了很多廉價藥的復工生產的準備。

修淶貴：復方丹參片，法莫替丁。還有牛黃解毒片，好多好多低價藥，原來市面上經?？吹降哪切┧帋缀醵紱]有了，現在我們都可以把它撿起來重新上市了。

記者：大約多少種？

修淶貴：差不多，有二三十種停產。

消失的低價藥重新回到市場當然是好事。但更多的業(yè)內人士認為，醫(yī)改如果不能實現醫(yī)藥分離，解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，藥價仍然難以回歸正常。記者為此專訪了浙江醫(yī)藥分離試點醫(yī)院的醫(yī)生，在這里，病人可以拿著醫(yī)生開具的處方到外面的任何一家藥店買藥，也就是說，醫(yī)生的一支筆在這里被大大地削弱了。這里的醫(yī)生們處方權削弱了，但收入低，工作壓力大讓很多醫(yī)生選擇了離開。

浙江省蘭溪市人民醫(yī)院醫(yī)師洪智勇：你今天在上班，你管病人，可能病情變化要搶救，這個手機24小時開機，隨叫隨到。第二個我們院里，現在明顯醫(yī)院擴大，人員是明顯(缺少)，很多病房，科室人員都不夠，現在有一些醫(yī)生，人才都流動，這里的收入跟他們的付出，達不到相互的平衡，他們有一些醫(yī)生，就到別的地方去了。

洪智勇告訴記者，一個醫(yī)學院學生大學畢業(yè)后，從見習醫(yī)生到上崗醫(yī)生再到臨床醫(yī)生，一般得經過12年左右的時間才能培養(yǎng)出來，這期間的收入是很低的，而且，即使當上了有處方權的醫(yī)生，一般醫(yī)生的收入，不要說和國外的醫(yī)生比，就是與身邊其他專業(yè)大學畢業(yè)的同學相比，收入也要低很多。

洪智勇：我收入目前的話，醫(yī)院給我(一年)6萬(元)，跟我同學搞IT行業(yè)，我同學也是搞軟件，他們在杭州，他們可能是我的5到6倍吧。

醫(yī)生的收入、付出不成正比，再加上醫(yī)療體制的不健全，一些醫(yī)生的處方一支筆，往往成為權力尋租的空間。開高價藥，提成、拿回扣，慢慢地演變成一種耐人尋味的潛規(guī)則。

洪智勇： 有一些人，有些(拿回扣)現象會存在，打了法律的擦邊球，鉆了法律的空子。

實際上，多年來，很多醫(yī)藥行業(yè)的人士早已認識到這點，也一直呼吁從根源上改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

胡季強：我們到現在為止，沒有徹底的改變，以藥養(yǎng)醫(yī)這樣一個格局。就是在(上世紀)80年代以后，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院需要增加設備，需要造新的房子，需要提高醫(yī)生的工資，但是國家財政沒有足夠的資金來支持。那么就搞了一個政策，叫以藥補醫(yī)。那你通過賣藥，獲取醫(yī)院一部分利潤，來補充醫(yī)院的不足。慢慢形成，醫(yī)院很大一塊收入，依靠藥品的差價，所以醫(yī)院有動力。

事實上,無論是藥廠還是醫(yī)生都認為，目前國家正在試點的藥、醫(yī)分開，才是治本之策。

洪智勇：你的開藥和收入完全脫鉤的，不關聯，你用藥超過一定比例，還要扣錢，我們收入主要靠診療費，就是靠技術吃飯。第二個這個人要有一些護理治療費，這樣的話所以說你看的病人數相對多，你總的醫(yī)療費多，考核指標就高，你少(診療)，可能(收入就)少。第三個，我比較看好，浙江出臺的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，這樣可以體現醫(yī)生的優(yōu)質水平，高超的技術可以達到高超的收入，沒有水平的醫(yī)生，在這個醫(yī)療隊伍里面，被逐步逐步淘汰下去。

    洪智勇認為藥醫(yī)分開 才是治本之策

那么國家發(fā)改委推動的放開藥品最高零售價會不會導致終端市場藥價上漲呢？北京大學國家發(fā)展研究院的李玲教授在當代中國醫(yī)療改革領域頗有建樹，曾經參與了2009年新醫(yī)改方案的起草。她告訴我們目前藥價走勢還很難預測。

北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲：不好說。我覺得現在很難預測。有可能會還像八十年代九十年代那樣，藥品翻著跟頭往上漲。如果說，我覺得可能會出現很差異化的現象，就是如果這個省或者這個市它的招標做的好，藥價會下來。但是如果它的招標工作是很差的，藥價會上升。

    李玲教授認為目前藥價走勢還很難預測

李玲告訴我們，上世紀八十年代當時藥價放開后，價格上漲很快。但是目前我國各省都有藥品招標采購，同時發(fā)改委此次雖然放開了藥價，但也是積極推動醫(yī)保能夠介入控制價格，從而保證患者利益。不過對于醫(yī)保能否控制價格，李玲心存擔憂。

李玲：我們這回放開藥價是寄希望于由醫(yī)保來控制價格，但是我們醫(yī)保的力量還很弱。就是因為我們中國的醫(yī)保從2003年才開始建立新農和和城居保，我們目前醫(yī)保報銷的比例還不超過50%，那么你就想想一半以上的費用醫(yī)?？刂撇涣耍阏f醫(yī)保對控價有多大的能力，它是控制不了的。

李玲告訴我們,此次醫(yī)改放開藥價后,醫(yī)保部門成為藥價的“守門員。但是事實上我國醫(yī)保覆蓋面還不夠，很難依靠醫(yī)保保證患者利益。因此如果要從根本上改變現狀，還要做系統(tǒng)性的改革。

李玲：冰凍三尺非一日之寒，我覺得我們現在靠某一個單向政策，就能起到改變乾坤，好象是比較難的。我覺得我們現在一定是需要的是系統(tǒng)的、綜合的、全面的治理。

    半小時觀察：

藥品是關系民生的特殊商品。全面放開藥價，讓市場之手發(fā)揮作用，并不意味著政府就無所作為。首先，應該全面提速醫(yī)改，提高醫(yī)療服務價格，取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，同時嚴厲打擊商業(yè)賄賂行為，讓藥企徹底告別“回扣戰(zhàn)”。其次，建立公平公正的“游戲規(guī)則”，嚴厲查處價格違法和壟斷行為，重點做好競爭不充分藥品的購銷價格監(jiān)測和信息公開。第三，實施醫(yī)保支付價格，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院機制，促使醫(yī)院通過聯合采購等方式，主動壓低采購價格，這是未來藥品降價的主要驅動力?？渴袌鲋謥碚{節(jié)價格，靠政府之手來規(guī)范競爭秩序，這樣藥價改革才能惠及廣大藥企，才能造福廣大百姓。