中國(guó)新醫(yī)改進(jìn)展遲緩的重要原因之一在于價(jià)格體制改革裹足不前。在醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)，市場(chǎng)機(jī)制主要體現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)的集團(tuán)購(gòu)買。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用以打包付費(fèi)為核心特征的各種新醫(yī)保支付模式，是醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)機(jī)制健全的唯一之路。

公共定價(jià)制度不同于價(jià)格管控

在醫(yī)保體系發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，藥品市場(chǎng)的大買家都是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。在實(shí)施單一付費(fèi)者體系的國(guó)家和地區(qū)(例如英國(guó)、瑞典、澳洲、韓國(guó)、臺(tái)灣等)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有一家，因此藥品市場(chǎng)還會(huì)出現(xiàn)買方壟斷的市場(chǎng)格局。即便是多元付費(fèi)者體系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依然在藥品市場(chǎng)上擁有強(qiáng)大的市場(chǎng)購(gòu)買力。在美國(guó)，藥品市場(chǎng)上最大買家是聯(lián)邦政府退伍軍人事務(wù)部下屬的退伍軍人醫(yī)療事務(wù)局，它負(fù)責(zé)為所有政府主辦的老兵醫(yī)院及其簽約的民營(yíng)醫(yī)院采購(gòu)藥品。

既然是市場(chǎng)上的大買家，醫(yī)保機(jī)構(gòu)一定會(huì)在藥品的價(jià)格形成上發(fā)揮重要的作用。過(guò)去八年，筆者一直將價(jià)格體制改革、醫(yī)保付費(fèi)改革和公立醫(yī)院去行政化視為新醫(yī)改的三駕馬車，但每次論及取消政府對(duì)藥品的價(jià)格管制之時(shí)，總會(huì)遭到不少專家的詰問(wèn)：世界絕大多數(shù)國(guó)家的藥品都由政府定價(jià)，人家做得，為什么中國(guó)不能做?

其實(shí)，此鴨頭不是彼丫頭。如果公立或準(zhǔn)公立機(jī)構(gòu)參與價(jià)格的制定，其游戲規(guī)則和治理模式與純私立機(jī)構(gòu)之間的商業(yè)定價(jià)有所不同，這在國(guó)際上被稱為“公共定價(jià)制度”。治理良好的公共定價(jià)制度，是市場(chǎng)機(jī)制在特定情況下的變種，但依然屬于市場(chǎng)機(jī)制的范疇;而行政定價(jià)制度是在市場(chǎng)機(jī)制未能發(fā)育或遭到壓制的情況下以行政機(jī)制取而代之，由政府機(jī)構(gòu)對(duì)各類市場(chǎng)主體強(qiáng)行實(shí)施命令與控制。

中國(guó)公共部門的價(jià)格體制改革，必須徹底拋棄行政定價(jià)制度，重新修煉與市場(chǎng)機(jī)制相容的公共定價(jià)制度。然而，政府一旦實(shí)施價(jià)格管制，就會(huì)迷戀不已，最終走火入魔，從命令與控制走向命令與失控，而社會(huì)各界對(duì)此也竟然茫然無(wú)措，乃至反對(duì)之聲都?xì)馊粲谓z。中國(guó)新醫(yī)改其實(shí)在2006年就開始醞釀，但八年過(guò)去了，若非機(jī)緣巧合，醫(yī)藥領(lǐng)域價(jià)格改革還是裹足不前。

2014年11月26日，國(guó)家發(fā)改委向8個(gè)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見稿)》，正式啟動(dòng)了藥價(jià)改革新政的第一步。藥價(jià)改革新政的實(shí)施文件，有望在2015年年初頒布;相關(guān)配套改革方案，預(yù)計(jì)將在2015年兩會(huì)之后陸續(xù)推出。目前，已經(jīng)明確的藥價(jià)改革內(nèi)容有二：其一，國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司不再承擔(dān)藥品最高零售價(jià)的定價(jià)職責(zé)，因而也就不再承擔(dān)專利藥品和獨(dú)家藥品單獨(dú)定價(jià)的職責(zé);其二，藥品定價(jià)機(jī)制將從政府行政定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)定價(jià)，但藥品市場(chǎng)的主要買方將是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，因此醫(yī)保支付價(jià)格的制定將成為藥品市場(chǎng)定價(jià)的重心。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公共預(yù)算制度

由于尚未觸及醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)制度，這一輪醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)格改革仍難稱徹底。但即便如此，這次藥價(jià)改革新政，無(wú)疑會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。然而，面對(duì)這樣的價(jià)格改革，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界眾聲喧嘩，醫(yī)療服務(wù)界漠然視之，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)及其政府主管部門則不發(fā)一語(yǔ)。

隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步鞏固，尤其是籌資水平的進(jìn)一步提高，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品的支付總額已經(jīng)在中國(guó)藥品市場(chǎng)銷售額中占據(jù)了很大的份額，而且這一份額會(huì)越來(lái)越大。醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)并將繼續(xù)成為中國(guó)藥品市場(chǎng)上的主要買家，這一點(diǎn)無(wú)人不知。筆者多年來(lái)一直呼吁讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與藥品的集中采購(gòu)并在藥品定價(jià)上發(fā)揮積極的作用，但相關(guān)政府部門的反應(yīng)不一。主管農(nóng)村醫(yī)療保障的衛(wèi)生行政部門雖然竭力掌控著各省的藥品集中招標(biāo)，為公立醫(yī)院(及民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院)設(shè)立第二道藥品準(zhǔn)入門檻和價(jià)格水準(zhǔn)，但其主管付費(fèi)的新農(nóng)合卻未能參與其中;主管城市醫(yī)療保障的人社部門卻對(duì)參與藥品集中采購(gòu)(以及定價(jià))避之唯恐不及。

相關(guān)主管部門顯然對(duì)藥品的公共定價(jià)制度缺乏足夠的準(zhǔn)備。因此，當(dāng)藥價(jià)改革新政在十月底醞釀之時(shí)，相關(guān)部門的人士都呈現(xiàn)出一絲惶恐之心。筆者就曾遭遇到如下的詰問(wèn)：第一，如果說(shuō)發(fā)改委定不好價(jià)，為什么換一兩個(gè)政府部門就能定好價(jià)?第二，如果讓政府主辦的醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與藥品定價(jià)，如何能保證其中的工作人員不被毀掉?

其實(shí)，在公共定價(jià)制度中，作為購(gòu)買者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)明顯與并非購(gòu)買者的政府部門相比，具有更強(qiáng)的動(dòng)力和約束來(lái)以合適的價(jià)格采購(gòu)藥品;與此同時(shí)，公開透明、多方參與的良好治理模式亦能確保公共定價(jià)正而不邪。

為確保藥品購(gòu)買上的公開透明性和多方參與性，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建立公共預(yù)算制度是第一步。中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“以收定支”的政策，因此其公共預(yù)算制度的內(nèi)容包括：(1)現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的相關(guān)政府部門，均應(yīng)該在當(dāng)?shù)厝舜蠛驼f(xié)的監(jiān)督下，將年度醫(yī)保支出總額以及分項(xiàng)支出額度公開;(2)在醫(yī)保分項(xiàng)支出額度中，藥品支出額度也應(yīng)該依照住院用藥、急診用藥和門診用藥三大類公開;(3)建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算委員會(huì)負(fù)責(zé)預(yù)算編訂，委員會(huì)成員由醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)藥企業(yè)和獨(dú)立人士(專家學(xué)者)多方組成。

在預(yù)算確立之后，第二步就是設(shè)立集體談判制度，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)藥企業(yè)確立藥品的醫(yī)保支付價(jià)格。一般來(lái)說(shuō)，代表公眾或參保者利益的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是與代表醫(yī)藥企業(yè)利益的協(xié)會(huì)進(jìn)行集體談判，定期簽訂藥品采購(gòu)協(xié)議，其中自然包含著價(jià)格協(xié)議。由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)是藥品的大買家，醫(yī)保支付價(jià)顯然會(huì)對(duì)藥品的市場(chǎng)價(jià)構(gòu)成極大的牽引力和約束力。

醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制的治理模式

醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：其一是藥品的準(zhǔn)入;其二是藥價(jià)的確定。依照國(guó)際通行的良好治理慣例，這兩個(gè)環(huán)節(jié)的職責(zé)可以由兩個(gè)委員會(huì)分別行使，即藥品準(zhǔn)入委員會(huì)和藥價(jià)確定委員會(huì)。委員會(huì)成員由多方利益相關(guān)者以及獨(dú)立人士組成，并且保持公開透明性。需要提及的是，上述醫(yī)療保險(xiǎn)公共預(yù)算委員會(huì)與這里論及的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品準(zhǔn)入和藥價(jià)確定委員會(huì)是相互獨(dú)立的。權(quán)力的分散化可極大地提高腐敗成本，從而也在制度上有效地保護(hù)相關(guān)政府官員和專業(yè)人士。

藥品準(zhǔn)入的技術(shù)性依據(jù)自然是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，而確保藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)組織的獨(dú)立性和競(jìng)爭(zhēng)性，是這一環(huán)節(jié)的重要制度特征。事實(shí)上，建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)制度，早已載入2009年的國(guó)家新醫(yī)改方案，但是卻始終沒(méi)有納入后續(xù)的醫(yī)改政策議程。現(xiàn)在，將這一點(diǎn)納入政策議程，恰逢其時(shí)。

藥品價(jià)格確定的技術(shù)性依據(jù)應(yīng)該是公共定價(jià)經(jīng)濟(jì)學(xué)。由于醫(yī)保支付價(jià)格的形成在很大程度上不是一個(gè)純商業(yè)行為，而是由公共機(jī)構(gòu)、企業(yè)和公眾代表多方參與的公共定價(jià)行為，因此如何在公眾利益的確保與產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需求之間進(jìn)行良好的權(quán)衡，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。在這一方面，公共定價(jià)制度中激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)是技術(shù)性核心。2014年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者梯若爾等人參與創(chuàng)建的政府購(gòu)買和規(guī)制的激勵(lì)理論，為公共定價(jià)制度的優(yōu)化奠定了理論基礎(chǔ)。

就具體的定價(jià)模式而言，首先可以把急診與住院用藥和普通門診用藥分開。對(duì)于急診和住院用藥，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的主要定價(jià)模式是集體談判協(xié)議定價(jià)。在很多情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不需要對(duì)不同企業(yè)的不同藥品一一單獨(dú)定價(jià)，而集體協(xié)議價(jià)也只包含同一種藥品的醫(yī)保支付限價(jià)而已。當(dāng)然，對(duì)于專利藥品和獨(dú)家藥品，協(xié)議定價(jià)也就變成了單獨(dú)定價(jià)。與此同時(shí)，所有企業(yè)均有權(quán)決定自家產(chǎn)品在醫(yī)保支付價(jià)之上的“患者自付價(jià)”，但“患者自付價(jià)”必須在政府公共平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里對(duì)患者保持公開透明性。由此，一方面可以確保醫(yī)?；颊叩墓怖?，另一方面也能促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，并且能更多地將新藥或貴藥部分地納入醫(yī)保支付的范圍，為患者提供更多的選擇。

在協(xié)議定價(jià)完成之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有決定采用哪家公司藥品的自主采購(gòu)權(quán)。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)急診和住院，采用總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)制，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將積極地實(shí)施真正意義上的藥品集中采購(gòu)，從而推動(dòng)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的改革。

對(duì)于門診用藥，一般常見的且簡(jiǎn)便易行的國(guó)際慣例是，醫(yī)療保險(xiǎn)體系不再支付非處方藥(OTC)藥費(fèi)。由此，在門診用藥上，公共定價(jià)的對(duì)象就縮窄為處方藥。對(duì)于處方藥，患者既可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房也可以在藥店中購(gòu)買，其醫(yī)保支付價(jià)格和患者自付價(jià)格必須在賬單上保持公開透明。處方藥的醫(yī)保支付價(jià)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)在公共定價(jià)制度下與醫(yī)藥企業(yè)談判形成，而處方藥的患者自付價(jià)將由醫(yī)藥企業(yè)自主決定，但必須公開透明。藥品銷售機(jī)構(gòu)(藥房和藥店)的零售價(jià)格，只能基于公開的醫(yī)保支付價(jià)和患者自付價(jià)水平進(jìn)行下浮，但不能上漲，因此它們只能在服務(wù)品質(zhì)上展開競(jìng)爭(zhēng)。

對(duì)于藥品醫(yī)保支付價(jià)確定的技術(shù)性依據(jù)，簡(jiǎn)便易行的主要方法是參考定價(jià)和回報(bào)率控制。實(shí)行參考定價(jià)，需要建立藥品價(jià)格信息搜集并公開的制度，履行這一職責(zé)的機(jī)構(gòu)既可以是向國(guó)家級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立負(fù)責(zé)的專屬公立機(jī)構(gòu)，也可以是在大學(xué)或其他研究機(jī)構(gòu)中相互競(jìng)爭(zhēng)的獨(dú)立組織。實(shí)行回報(bào)率控制，則需要由國(guó)家級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立具有約束力的醫(yī)藥企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)告制度，凡進(jìn)入醫(yī)保藥品市場(chǎng)的企業(yè)，必須向醫(yī)保機(jī)構(gòu)出具經(jīng)過(guò)獨(dú)立審計(jì)的年度財(cái)務(wù)報(bào)告，并且對(duì)公眾公開。對(duì)于上市公司來(lái)說(shuō)，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)出具的年度財(cái)務(wù)報(bào)告可以是其向證券交易機(jī)構(gòu)的財(cái)報(bào)，這樣，醫(yī)藥企業(yè)年度財(cái)務(wù)報(bào)告的公開透明，并不會(huì)對(duì)其商業(yè)運(yùn)作帶來(lái)負(fù)面影響。

需要特別提及的是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在藥品支付價(jià)格的談判上如果對(duì)醫(yī)藥企業(yè)實(shí)施回報(bào)率控制，一般是針對(duì)企業(yè)一攬子產(chǎn)品的總回報(bào)率進(jìn)行控制，而沒(méi)有必要對(duì)每一種產(chǎn)品的回報(bào)率進(jìn)行控制。在價(jià)格管制或政府購(gòu)買中對(duì)醫(yī)藥企業(yè)總回報(bào)率進(jìn)行控制，與中國(guó)現(xiàn)行價(jià)格體系中對(duì)藥品銷售終端進(jìn)行藥品加成率控制相比，會(huì)產(chǎn)生截然不同的激勵(lì)機(jī)制。這一關(guān)鍵點(diǎn)在中國(guó)有極大的誤解，亟待澄清。

建立藥品醫(yī)保支付價(jià)的公共定價(jià)制度，還將對(duì)醫(yī)藥流通行業(yè)產(chǎn)生深刻的影響，并間接影響到藥品生產(chǎn)企業(yè)。無(wú)論何種藥品，由于醫(yī)保支付價(jià)和患者自付價(jià)在一定時(shí)期內(nèi)(一般是一年、三年或五年，取決于協(xié)議定價(jià)的頻率)保持固定并且公開透明，那么藥品銷售終端(藥房和藥店)只能通過(guò)集中采購(gòu)才控制藥品進(jìn)貨成本，從而在進(jìn)貨價(jià)與銷售價(jià)的差價(jià)空間中獲取利潤(rùn)。由此，真正的集中采購(gòu)有望得到實(shí)施，這將使藥品流通領(lǐng)域的市場(chǎng)集中度有望提高;而且，新的醫(yī)藥商業(yè)模式將會(huì)逐漸形成，醫(yī)藥流通領(lǐng)域多年的沉疴有望得到消除。這恰恰是經(jīng)過(guò)多年討論但卻從未得到落實(shí)的醫(yī)藥流通領(lǐng)域的改革方向。一旦醫(yī)藥流通行業(yè)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和商業(yè)模式發(fā)生改變，藥品制造企業(yè)的傳統(tǒng)營(yíng)銷模式必將遭到瓦解，毀人無(wú)數(shù)的商業(yè)賄賂必將大幅度減少。

醫(yī)藥企業(yè)中那些擁有高學(xué)歷的管理層，完全可以也有能力將自己的聰明才智用于真正具有生產(chǎn)性的創(chuàng)新。

梯若爾等公共經(jīng)濟(jì)學(xué)大師所撰寫的秘笈，雖早已公之于眾，且在中國(guó)的修習(xí)者不寡，但練就其一二層境界武功(遑論絕世武功)的人卻寥寥無(wú)幾。因此，將藥品定價(jià)制度中的激勵(lì)機(jī)制搞對(duì)，對(duì)于中國(guó)的新醫(yī)改來(lái)說(shuō)，依然是任重道遠(yuǎn)。