2014年醫(yī)改得失:醫(yī)療資源過(guò)度集中
社區(qū)首診無(wú)法實(shí)現(xiàn),公立大醫(yī)院仍將擁擠不堪,解決“看病貴、看病難”問(wèn)題,出路何在?
新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來(lái)已有多年,中央政府和各級(jí)政府總投入資金達(dá)3萬(wàn)多億,但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過(guò)去,回顧這一年的制度演進(jìn),有可圈點(diǎn)之處,亦有不少頑疾難以祛除。財(cái)新記者梳理了這一年的醫(yī)改得失,分篇敘述,供讀者參考。
對(duì)于醫(yī)改得失,社科院學(xué)者朱恒鵬撰文稱,從政府到民間具有高度共識(shí)的一點(diǎn)是,中國(guó)醫(yī)改最成功之處在于,在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的全民醫(yī)療保障體制。對(duì)于八億農(nóng)民而言,新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平,減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等;對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言,社會(huì)醫(yī)保取代了過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療,將就醫(yī)選擇權(quán)交還給了個(gè)人,極大地?cái)U(kuò)展了個(gè)人就醫(yī)的自主選擇度,驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量,這順應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求,也是改革成果。
不過(guò),這樣的成就并未讓全社會(huì)滿意,即便政府每年都在大幅提高對(duì)醫(yī)?;鸬呢?cái)政補(bǔ)貼,社會(huì)對(duì)醫(yī)改成效的懷疑始終存在。對(duì)患者來(lái)說(shuō),支付能力的確提高了,卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù),看病難問(wèn)題并未得到緩解,看病貴問(wèn)題有所緩解但也進(jìn)展有限。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō),工作負(fù)荷越來(lái)越大,而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度卻依然僵化,延續(xù)了公立主導(dǎo)體制下論資排輩的大鍋飯制度,整個(gè)醫(yī)療行業(yè)遠(yuǎn)沒(méi)有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的人事薪酬制度,醫(yī)務(wù)人員無(wú)法獲得體現(xiàn)自身人力資本價(jià)值和工作績(jī)效的陽(yáng)光化收入,暗箱操作的紅包回扣泛濫,醫(yī)患沖突愈演愈烈。
醫(yī)患關(guān)系未改善
如朱恒鵬所言,首先,醫(yī)患關(guān)系并沒(méi)有得到顯著改善,惡性傷醫(yī)事件繼續(xù)上演。今年8月10日,一名突患肺羊水栓塞的湖南孕婦死于手術(shù)臺(tái)上,羊水栓塞是一種對(duì)產(chǎn)婦極其兇險(xiǎn)的疾病,一般認(rèn)為死亡率超過(guò)60%,發(fā)病急驟,無(wú)法預(yù)防。該事件調(diào)查組也認(rèn)為,醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦入院診斷和分娩方式選擇正確。不過(guò),家屬們一如既往地扮演起沖擊手術(shù)室、大鬧醫(yī)院的角色,結(jié)果依然是政府出面調(diào)停,談判賠償。醫(yī)患關(guān)系之緊張和脆弱再度暴露無(wú)遺。
朱恒鵬說(shuō),“醫(yī)患之間的長(zhǎng)期關(guān)系,本身就有一種信任關(guān)系”。那么,又是什么破壞了這種信任關(guān)系?
問(wèn)題首先出在消費(fèi)者身上,健康知識(shí)的極度匱乏,使得他們動(dòng)輒將救治失敗歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院,忽視醫(yī)療救治中原本就存在的局限和風(fēng)險(xiǎn)。更為關(guān)鍵的問(wèn)題是,如果醫(yī)患溝通充分,處理得當(dāng),許多沖突本能避免,溝通不暢的背后反映了醫(yī)療供給不足,服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)狀,醫(yī)療本是信息不對(duì)稱的產(chǎn)業(yè),需要醫(yī)患之間充分的溝通,但大醫(yī)院當(dāng)前人滿為患,一號(hào)難求,醫(yī)生忙碌不堪,患者通常也是三兩句話就被打發(fā),或是被安排做大量的檢查,醫(yī)患溝通質(zhì)量日漸降低,患者心中有積怨,也是在所難免。
醫(yī)療資源仍在集中
一邊是大醫(yī)院供不應(yīng)求,一邊卻是基層醫(yī)院人、物資源閑置,這種看似矛盾的現(xiàn)象在中國(guó)大陸范圍內(nèi)廣泛存在,最明顯的就是北京與河北的對(duì)比。根據(jù)2013年北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào),該年度北京市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的患者數(shù)量達(dá)到2.19億人次,其中,北京市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院外來(lái)就診患者就達(dá)了3036萬(wàn)人次,這里面有23%來(lái)自于鄰省河北,以擁堵著稱的北京每天接納外來(lái)就醫(yī)流動(dòng)人口達(dá)到70萬(wàn)左右;諷刺的是,距京30公里的河北的燕郊三甲醫(yī)院病床閑置率卻高達(dá)70%。
對(duì)此,北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英說(shuō),北京的三級(jí)醫(yī)院基本是“滿場(chǎng)”狀態(tài),其中外來(lái)病人大約占三分之一,天壇醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院的外地病人比例更高。北京兒童醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹,兒童醫(yī)院的急診科是個(gè)苦差事,每天急診量300多人次,醫(yī)生都高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。
近年來(lái),北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量持續(xù)快速增長(zhǎng),尤其是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎“不堪重負(fù)”。2013年末,北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)29.4萬(wàn)人,比上年增長(zhǎng)6.3%,但醫(yī)療服務(wù)量的增長(zhǎng)更多,全年醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量約2.2億人次,比上年增長(zhǎng)10.9%,出院數(shù)增長(zhǎng)8.3%。北京市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波稱,北京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率5年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng),住院服務(wù)進(jìn)一步向三級(jí)醫(yī)院集中,三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)壓力不斷增大。
說(shuō)到底,糟糕的醫(yī)患關(guān)系,擁擠不堪的大醫(yī)院,問(wèn)題的癥結(jié)都是醫(yī)療資源的過(guò)度集中。據(jù)河北省衛(wèi)計(jì)委主任楊新建介紹,與北京相比,河北省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理、核心競(jìng)爭(zhēng)力不夠等問(wèn)題突出,總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯偏低,缺乏優(yōu)勢(shì)??坪吞厣珜W(xué)科。2013年,河北全省每千人床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量分別為4.2張、2.1人、1.5人,三項(xiàng)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于北京市的5.2張、3.7人、4人。尤其是醫(yī)學(xué)大家、高層次衛(wèi)生人才、學(xué)科帶頭人嚴(yán)重不足,導(dǎo)致病人疑難雜癥必須到北京就醫(yī)。
就連在北京市內(nèi),情況亦是如此。“在北京市內(nèi),存在醫(yī)療資源緊張和浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。”方來(lái)英說(shuō),具體表現(xiàn)為著名醫(yī)院掛號(hào)難和部分初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用效率較低,醫(yī)院內(nèi)部特色和知名專家門(mén)診掛號(hào)難和普通門(mén)診利用效率低,住院床位從部分醫(yī)院的部分專業(yè)超100%的床位使用率到一些醫(yī)院70%左右的使用率并存,無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象突出,系統(tǒng)運(yùn)行效率不高,醫(yī)療資源的合理利用尚未實(shí)現(xiàn)。
方來(lái)英認(rèn)為,目前北京看病難的主要是三級(jí)醫(yī)院,同時(shí)二級(jí)醫(yī)院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“吃不飽”,病人少。在三級(jí)醫(yī)院就診的病人中,起碼有30%~40%并非疑難雜癥,不應(yīng)到三級(jí)甲等醫(yī)院來(lái)就診,在基層醫(yī)院就可以解決問(wèn)題。比如,河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京兒童醫(yī)院來(lái)看,這實(shí)際是一種資源浪費(fèi)。
醫(yī)患關(guān)系說(shuō)到底面臨著信任危機(jī),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管看病不難、不貴,但卻難獲患者信任。上海長(zhǎng)征醫(yī)院主任醫(yī)師吳洋認(rèn)為,造成小病進(jìn)大醫(yī)院的深層次原因就是醫(yī)療資源、人才向大城市、大醫(yī)院集中,造成基層醫(yī)療人才匱乏,無(wú)法保證醫(yī)療質(zhì)量?;颊呱∠胝铱孔V的醫(yī)生看病,這是人之常情。所以擠到大醫(yī)院找大專家,就只能是看病難。而在基層醫(yī)院往往一點(diǎn)都不難,中國(guó)80%的醫(yī)院不存在看病難。因此說(shuō),看病難是人為造成的局部問(wèn)題,是偽命題。
吳洋認(rèn)為,“看病難看病貴”問(wèn)題的核心是基本醫(yī)療服務(wù)不到位,患者都向大醫(yī)院集中,患者自負(fù)比例高,越是重病、大病越是需要自己掏錢(qián)。造成基層醫(yī)療單位人才匱乏的原因在醫(yī)生的評(píng)價(jià)體系出問(wèn)題了;造成病人支付過(guò)多的原因在于我國(guó)一直在推進(jìn)保障基本醫(yī)療,公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入,主要傾斜于常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療,預(yù)防投入不足或使用不當(dāng)。同時(shí)社保系統(tǒng)對(duì)疑難病、大病醫(yī)療支持不夠。
吳洋稱,中國(guó)的大型醫(yī)學(xué)院校都集中在大城市,其附屬醫(yī)院也集中在那里,以北上廣最為集中。醫(yī)生在院校里最容易獲得職稱晉升和學(xué)術(shù)地位,不同等級(jí)醫(yī)院行政級(jí)別不同,只有在大醫(yī)院才能夠達(dá)到3級(jí)以上的高等級(jí)職級(jí)。這種把醫(yī)生分成三五九等,醫(yī)院分成123甲乙等級(jí)的制度本身就是引導(dǎo)人才向高端集中的始作俑者。
公立醫(yī)院改革之困
處于醫(yī)改核心環(huán)節(jié)的是公立醫(yī)院改革?;蛟S是意識(shí)到公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張面臨失控的局面,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委今年接連出臺(tái)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》、《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》,試圖用行政手段嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模。
盡管衛(wèi)計(jì)委三令五申,大醫(yī)院仍呈規(guī)模擴(kuò)張之勢(shì)。北京市在今年年底接連開(kāi)張兩所大醫(yī)院,其中一家是由北大創(chuàng)辦的北大國(guó)際醫(yī)院,另一家是清華長(zhǎng)庚醫(yī)院,兩家大醫(yī)院均規(guī)模龐大,也都有國(guó)資背景,其中,后者就是公立醫(yī)院。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員曹健表示,北京市醫(yī)管局?jǐn)M牽頭成立100億元人民幣規(guī)模的“北京市醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金”,作為北京市公立醫(yī)院的投融資平臺(tái),用于新建或收購(gòu)醫(yī)院。在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的大背景下,北京市醫(yī)管局仍然認(rèn)為解決不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求重?fù)?dān)仍落在公立醫(yī)院身上,重要途徑就是公立醫(yī)院通過(guò)新建、改建項(xiàng)目來(lái)增加服務(wù)能力。
曹健表示,大醫(yī)院本應(yīng)該是定位于“收治急危重癥、疑難病癥和人才培養(yǎng)”,但是對(duì)于患者的收治卻是是大小疾病通吃,嚴(yán)重?cái)D壓了當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)院的發(fā)展空間,同時(shí)也推高了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
與此同時(shí),旨在讓醫(yī)療資源和病人“下沉”的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度也走入困境,社區(qū)首診成為空談。2012年北京市醫(yī)院門(mén)診總診療人次是1.97億人次,其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占5905.8萬(wàn)人次,僅占總量的29.9%。北京醫(yī)改辦主任韓曉芳指出,人財(cái)物等資源的錯(cuò)配使強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)難以落實(shí)。
基層的醫(yī)療需求承接現(xiàn)狀也不理想。中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)覆蓋人口9億多,占全國(guó)居民總數(shù)的70%以上,但其承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)與其功能定位仍不匹配。2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示,縣域患者外轉(zhuǎn)率超過(guò)20%,距實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%左右的目標(biāo)有差距。
韓曉芳認(rèn)為,醫(yī)療關(guān)鍵靠人,沒(méi)有優(yōu)秀醫(yī)療人才,強(qiáng)基層成空話。但現(xiàn)實(shí)情況是“大醫(yī)院人才匯聚,越往下越少”,韓曉芳以北京一組2013年的數(shù)據(jù)說(shuō)明了人才結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀。醫(yī)院中高級(jí)以上人員比重超過(guò)50%,而社區(qū)僅為38.5%;副高以上的人才在醫(yī)院中占21.6%,而在社區(qū)中占7.7%。此外,醫(yī)院和社區(qū)的人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)同樣差距較大,醫(yī)院里大學(xué)本科以上人才占三分之二,而社區(qū)占37%。醫(yī)療人才的倒置與編制不無(wú)相關(guān)。根據(jù)編制政策,醫(yī)院越大,中高級(jí)人才比例越高,因此政策本身導(dǎo)致了人才資源錯(cuò)配。
其次,在物質(zhì)資源的分配上,藥物分配問(wèn)題尤為突顯。“全國(guó)各地基本情況都是一樣,越往上走配得越多,越往下配得越少”,韓曉芳認(rèn)為,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位是慢病、常見(jiàn)病、多發(fā)病等,而大醫(yī)院是急難重癥,但是現(xiàn)在藥品卻不是按照功能定位進(jìn)行配置,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥寥寥數(shù)百種,大醫(yī)院的配藥卻不受任何限制。因此,開(kāi)展基層首診,病人的用藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻可能不被滿足。
當(dāng)前的醫(yī)保政策也讓大醫(yī)院收獲頗豐。以北京為例,近五年北京在醫(yī)療上的財(cái)政投入達(dá)900億,從直接投入來(lái)看,基層獲得的補(bǔ)償比例高于大醫(yī)院,但其實(shí)醫(yī)保是更重要的財(cái)政投入渠道。韓曉芳說(shuō),在北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面,北京政府的投入占城市居民醫(yī)保人均籌資額的86%,占農(nóng)民醫(yī)保人均籌資額的90%,當(dāng)病人都涌到大醫(yī)院時(shí),總量上的資金投入還是集中在上層的大醫(yī)院。
上述種種偏袒于大醫(yī)院的機(jī)制不改,以行政命令限制大醫(yī)院擴(kuò)張只怕是一句空話。“看病貴、看病難”主要難在公立大醫(yī)院,其根源還是醫(yī)療資源按行政級(jí)別配置的制度,使得大醫(yī)院聚攏了頂尖的專家,匯集了大量的醫(yī)療資源,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足,只能淪為新人的訓(xùn)練場(chǎng),基層與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏受居民信任的好醫(yī)生,從而也無(wú)法形成分級(jí)診療制度。如此一來(lái),“看病貴、看病難”問(wèn)題,惡劣的醫(yī)患關(guān)系,只怕還將持續(xù)下去。
責(zé)任編輯:露兒
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