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廖新波質(zhì)疑:公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體為了啥?

2015-01-12 14:58 來源:醫(yī)藥云端信息 點擊:

核心提示:“醫(yī)聯(lián)體”并非新事物,早在上世紀80年代,單單北京、上海、浙江等十一個省市就建立了近千種類型,多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。新醫(yī)改之后,“醫(yī)聯(lián)體”又再次進入大家的視線,而且“又”成為醫(yī)改新模式之一,被賦予了新時期的重任。

“醫(yī)聯(lián)體”并非新事物,早在上世紀80年代,單單北京、上海、浙江等十一個省市就建立了近千種類型,多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。新醫(yī)改之后,“醫(yī)聯(lián)體”又再次進入大家的視線,而且“又”成為醫(yī)改新模式之一,被賦予了新時期的重任。

其實,“醫(yī)聯(lián)體”源自計劃經(jīng)濟時期的“地段醫(yī)療”,即每一個大城市的省部級醫(yī)院負責接收來自某一地的患者,也即三級醫(yī)療體系的一個雙向轉(zhuǎn)診。那時候,公立醫(yī)院不存在自負經(jīng)營,也不存在任意擴張,“地段醫(yī)療”完全是政府的一種計劃。

然而今天,大部分“醫(yī)聯(lián)體”是由一所三級醫(yī)院“自發(fā)”聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成,美其名是不同等級的醫(yī)療機構(gòu)的資源整合,“引導(dǎo)患者分層次就醫(yī),讓患者在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)可以享受到基層醫(yī)療機構(gòu)與三甲大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診等優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)”。

那么,為何大醫(yī)院會如此“自發(fā)”呢?在一次“發(fā)展醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃研討會”上,我提出了這個問題:公立醫(yī)院為什么主動去搞醫(yī)聯(lián)體?——是為了提高公益性,還是提高醫(yī)院的贏利能力?是為政府排憂解難,還是醫(yī)院的一種市場行為?是為民眾看病提供方便,還是搶先占領(lǐng)市場?如果社會資本搞醫(yī)聯(lián)體,又是為了什么?

實際上,如今的“醫(yī)聯(lián)體”就是一種市場擴張。不少大醫(yī)院的院長認為:“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)。”不難看出,“搶占高地”乃公立醫(yī)院指導(dǎo)思想與發(fā)展原則。

但是,我們這種市場擴張的“醫(yī)聯(lián)體”又不同于西方市場經(jīng)濟下美國的梅奧醫(yī)療中心(MAYO Clinic)和退伍軍人醫(yī)療體系(VHA)。MAYO是基于一種規(guī)模經(jīng)營下的成本效益最大化,VHA是政府財政保證的為退伍軍人提供質(zhì)量一致的醫(yī)療系統(tǒng),兩者都是非營利性醫(yī)療機構(gòu),但他們系統(tǒng)內(nèi)的文化、質(zhì)量與意志都是一致的,系統(tǒng)內(nèi)不存在所謂的雙向轉(zhuǎn)診。

所以,我們的“醫(yī)聯(lián)體”究竟是啥?

且不說各地的政府財政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異,也且不說社會醫(yī)療保障給投保人的報銷有多少,就醫(yī)院而言,每個醫(yī)院的文化就有很大的差異。既然有差異,甚至有些還差異不小,為何還要聯(lián)合?

歸根結(jié)底,這是當前我們限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的一種逆動。雖然我們贊美這種聯(lián)合是各方受益,而事實上,每一個“醫(yī)聯(lián)體”最大的收益者是主體醫(yī)院,很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機構(gòu)的基底被抽空了!被壟斷了!

在市場環(huán)境和政府投入不足下,公立醫(yī)院只能在市場上競爭,尋求差異性發(fā)展固然是最理想的狀態(tài),但是在一種殘酷的市場競爭的刺激下,每一個醫(yī)院不論大小總都以生存為第一需求,要在夾縫中發(fā)展要不“臥薪嘗膽”,要不“智取華山”。

從市場的角度看,沒有任何一家醫(yī)院會“心甘情愿”培養(yǎng)競爭對手;而對于對手來說,也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳!另一方面,醫(yī)聯(lián)體其實是在跑馬圈地,哪家公立醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體越大,患者的資源就越多。

雖然病人認的是醫(yī)生,不是醫(yī)聯(lián)體,但是醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診卻給他們就醫(yī)帶來了“方便”。所以,此舉越可以將基層的患者“虹吸”至大醫(yī)院,致使大醫(yī)院接收了更多的小病小痛。大醫(yī)院的醫(yī)護人員忙著為大小患者服務(wù),工作量增加,在疲憊的同時,患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全還能得到很好的保障嗎?

此外,“專家”接收的小病小痛多了,勢必不可能有足夠的精力用于研究疑難重癥,因而醫(yī)聯(lián)體并不能促使大醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)幾何級數(shù)地增長,反而制約了研究疑難重癥的發(fā)展。這與我們對大型公立醫(yī)院的定位要求不符。與此同時,基層醫(yī)療機構(gòu)冷冷清清,沒有足夠的患者怎么會有醫(yī)生醫(yī)術(shù)的積累,怎么還會有基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高?顯然,這對基層醫(yī)療機構(gòu)是致命傷!

李克強總理在今年人大會上再次提出“健全分級診療體系,加強全科醫(yī)生培養(yǎng),推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。

我總覺得,醫(yī)聯(lián)體不是解決群眾看病難和貴的靈丹妙藥,相反發(fā)現(xiàn)很多與醫(yī)改進程很矛盾的地方。當前大醫(yī)院搞“醫(yī)聯(lián)體”,無非是將“過剩”的醫(yī)療技術(shù)與人員“輸出”,獲得更多的“效益”剩余價值,它是寄托在壟斷的“單位人”制度下的一種外派。

假如我們真心把醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)落到實處,醫(yī)生一旦成為“社會人”,而不是醫(yī)院的“單位人”,醫(yī)院還有這種調(diào)遣能力嗎?醫(yī)院要做的是提升吸引醫(yī)生的機制與平臺。假如支付制度再深一步改革,實現(xiàn)醫(yī)生單獨付費的話,這種“單位派出”的“醫(yī)聯(lián)體”機制還有生命力嗎?

全科醫(yī)生制度實施之后,“醫(yī)聯(lián)體”承擔的是什么責任?縣級醫(yī)院的服務(wù)能力提高之后,當大部分疾病不需要出縣都可以治好的時候,“醫(yī)聯(lián)體”又將發(fā)揮什么作用?

再退一步講,假如我們依然抱著“編制”不放,我們真的有這種能力派出嗎?當我們政府分派“大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院”的任務(wù)時,醫(yī)院總是說人手不足派不出;規(guī)定醫(yī)生晉升前到基層鍛煉,但很多都是流于形式,甚至打個卯或給點錢了事。在這種情況下,政府如何給醫(yī)院核定編制?又如何財政下?lián)?

因此,最后的結(jié)果是政府不用投入了,大醫(yī)院只能想方設(shè)法發(fā)展,并且發(fā)展得越來越大和越來越強了,而小醫(yī)院卻越來越依附大醫(yī)院,至于服務(wù)能力能提高多少不得而知,但可以確定的是,病人逐漸向主體醫(yī)院集中了。

大醫(yī)院越做越強,門庭若市;小醫(yī)院越來越小,門可羅雀。公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的這種結(jié)果不是與提高縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的要求相悖嗎?所以,“醫(yī)聯(lián)體”的頂層設(shè)計本身就是與醫(yī)改方向相?;蛳嘧蟮?。

當我們的醫(yī)療模式改變之后,大醫(yī)院的病床數(shù)是不斷減少的,工作的重點在于社區(qū)醫(yī)療。這時,病人認的是醫(yī)生,是跟全科醫(yī)生簽約,而不是跟“醫(yī)聯(lián)體”簽約。也正因為頂層設(shè)計的政策矛盾百出,所體現(xiàn)的制度間的意志本身都是矛盾的,大醫(yī)院越做越強大與縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)越做越弱的矛盾始終只能在模糊的政策指導(dǎo)下越來越模糊!

其實很簡單,假如嚴格控制一個醫(yī)院的單體,那么它還會無限制擴張和“扶助”基層發(fā)展嗎?大家要明白:公立醫(yī)院不是占領(lǐng)市場的!假如市場被社會資本占領(lǐng)了,社會資本去搞醫(yī)聯(lián)體了,不是正好說明央府的決策達到效果了嗎?

如果市場配置資源的目的達到了,為什么還有公立醫(yī)院的份兒呢?我們需要注意:現(xiàn)在不是政府在規(guī)劃,而是公立醫(yī)院自己去占領(lǐng)!當然,公私爭奪戰(zhàn)之下,掛著“公”字招牌的“公立醫(yī)院”必勝無疑!

說到底,公立醫(yī)院理應(yīng)體現(xiàn)政府的意志,為群眾提供公益性的基本醫(yī)療服務(wù),而且作為公共產(chǎn)品,這是各級政府不能推卸的責任,必須體現(xiàn)公平,追求公平。我認為,政府的任務(wù)就是糾正扭曲的政策環(huán)境,形成公平的政策環(huán)境。

但是,“醫(yī)聯(lián)體”罔顧服務(wù)需求與資源規(guī)劃,加劇了醫(yī)療資源的不合理分布,使得醫(yī)療資源更加地不公平,政府的保障性醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)漏洞依舊。因此,“醫(yī)聯(lián)體”并不能促進公平的政策環(huán)境的形成。

再者,“醫(yī)聯(lián)體”的“虹吸”阻礙了正常的雙向轉(zhuǎn)診通道,使之異化為“能上難下”甚至是“能上不能下”,不利于重建分級分段醫(yī)療制度,影響了分級指導(dǎo)與支援的效率,同時也增加了患者及其家屬的經(jīng)濟負擔和精神負擔?;颊咭晃锻筢t(yī)院跑,移動無序,不僅醫(yī)療效率低下,還促使社會風險上升。這樣的“醫(yī)聯(lián)體”已明顯與初衷相背離。

目前所謂的“醫(yī)聯(lián)體”,是醫(yī)改過程中的一個暫時現(xiàn)象,有其一時的存在理由與價值,但,公立醫(yī)院如此積極主動組建醫(yī)聯(lián)體,這不僅不是深化醫(yī)改應(yīng)予以肯定的東西,反而是深化醫(yī)改必須面對并加以整頓的異構(gòu)體。

Tags:聯(lián)體 醫(yī)院 廖新波

責任編輯:露兒

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