一石激起千層浪。

2014年11月，湖北省衛(wèi)計委等五部門印發(fā)《關(guān)于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(試行)》(下稱《指導(dǎo)意見》)，規(guī)定公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥房可以通過招標(biāo)的方式，委托給藥品經(jīng)營企業(yè)管理。并明確“對藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤，由托管雙方在合同中明確分成比例”。

然而這一《指導(dǎo)意見》遇到了來自企業(yè)的強烈反對。據(jù)《中國經(jīng)營報>博客 ，微博 )》記者獲悉，湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會及該省89家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)已經(jīng)聯(lián)名上書反對，建議湖北省政府暫緩執(zhí)行該《指導(dǎo)意見》。

為何藥房托管會引來如此大的反對之聲?89家聯(lián)名反對的企業(yè)認為：“這實際上只是換了個方式繼續(xù)走以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，而且將很多原來暗箱操作不見光的內(nèi)容合法化，這樣一來虛高的藥價不可能降下來，只會激起老百姓更大的怨言。”

在業(yè)界看來，藥房托管實際上是一種利益的圈地再分配游戲。

“藥房托管的本質(zhì)，就是政府及公立醫(yī)院拿權(quán)力換取金錢，企業(yè)拿金錢換取獨家供貨權(quán)。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾曾如此表示。

藥房托管利潤分成

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，所謂藥房托管，是指醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)議的形式，在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經(jīng)營管理能力、能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)進行有償?shù)慕?jīng)營和管理。

湖北省《指導(dǎo)意見》明確規(guī)定“對藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤，由托管雙方在合同中明確分成比例”。

上書的企業(yè)對此表示了強烈反對，其稱：“此條規(guī)定嚴重違背中央關(guān)于新醫(yī)改的文件精神，國務(wù)院要求醫(yī)院藥品供應(yīng)實行零差率，不得任意加成或在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上實行二次議價。但此條明文規(guī)定藥房托管產(chǎn)生利潤，還要由托管雙方明確分成比例。實際上就是將原來藥房托管試點階段的各種暗中讓利回扣明朗化了，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱恕?rdquo;

業(yè)界人士認為，托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產(chǎn)生逐利行為，他們會對藥品生產(chǎn)企業(yè)提出高額的扣率要求，將其中產(chǎn)生的利潤由托管雙方按比例分成。這樣勢必造成生產(chǎn)企業(yè)不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，新醫(yī)改的核心成果將毀于一旦。

而配送企業(yè)會追求利益最大化，迫于利潤的壓力，會選擇供應(yīng)利潤高、差價大的藥品。國家基本藥物制度是新醫(yī)改的重點，目錄里的藥物基本都是空間小毛利低的公益性質(zhì)，國家明文規(guī)定基本藥物實行零加成。而按照湖北省衛(wèi)計委這個文件，一旦托管，很多基本藥物會因為沒有利潤空間而無法進入醫(yī)院使用，目前正在推行的低價藥工作也完全不可能實施。

上書企業(yè)建議，該省政府應(yīng)該暫緩執(zhí)行該《指導(dǎo)意見》，刪除意見中關(guān)于托管中產(chǎn)生利潤由托管雙方按比例分成的表述，同時建議省政府就醫(yī)院藥房托管問題盡快召開專題座談會，邀請托管所涉及各方參加座談，全方位多維度地聽取各種不同意見和建議，根據(jù)絕大多數(shù)的意見制定符合該省實際的新醫(yī)改頂層設(shè)計。

對此，湖北省衛(wèi)生計生委書面回復(fù)本報記者說，從2001年開始，全國部分醫(yī)院相繼開展藥房托管工作，我省部分公立醫(yī)院也開展了藥房托管工作的嘗試。在托管過程中，出現(xiàn)了較多的投訴，主要涉及到醫(yī)院收取保證金及使用存在不規(guī)范、不透明現(xiàn)象，托管企業(yè)極力降低下游企業(yè)藥品價格，致使企業(yè)利益受到損害等。鑒于公立醫(yī)院藥房托管現(xiàn)狀，對公立醫(yī)院藥房托管的形式、經(jīng)費使用、藥品管理、藥事管理等情況進行了調(diào)查研究，在認真分析和研究藥房托管工作的現(xiàn)狀后，會商相關(guān)職能部門，參照有關(guān)法律法規(guī)，對藥房托管管理工作進行規(guī)范，提出了明確的要求和管理意見。

門檻天價?

藥房托管是否真的將導(dǎo)致上述所說的諸多弊端?

湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會秘書長余凱雄在接受本報記者采訪時說，這種以少數(shù)大企業(yè)才具備的條件作為托管標(biāo)準(zhǔn)，使廣大中小企業(yè)只能望其項背，眼看市場廣闊而無從涉足。

湖北省衛(wèi)計委對此解釋說，保證金最高限額不得超過委托方上年度藥品銷售總金額的10%，并非要求達到此數(shù)，實際上是一個控制線;保證金主要用于保證合同執(zhí)行、保障藥品質(zhì)量、藥害事件賠付、藥品配送不及時造成的損失，因勞動爭議經(jīng)仲裁后應(yīng)由受托方承擔(dān)的費用。

事實上，醫(yī)藥企業(yè)為了獲取藥房托管權(quán)付出的代價不菲。

2014年9月，湖北省枝江市開展了遴選藥品集中配送企業(yè)招投標(biāo)。根據(jù)招標(biāo)方案，該市約1.2億元的公立醫(yī)院藥品(指湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購掛網(wǎng)(基藥、非基藥)目錄中的藥品)采購量，將由兩至三家藥企配送。

招標(biāo)書中明確規(guī)定，參與企業(yè)必須承諾提供應(yīng)由醫(yī)院償還退出服務(wù)企業(yè)貨款的結(jié)算資金，后修改為參與企業(yè)必須承諾提供應(yīng)由醫(yī)院償還退出服務(wù)企業(yè)貨款的結(jié)算資金及支持本地公益醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。而在招標(biāo)書的評分標(biāo)準(zhǔn)中，“承諾資金”項滿分為40分(100分制)，以標(biāo)包一為例，起步為5000萬元25分，要拿滿40分，企業(yè)則需提供承諾資金1.25億元。

在招標(biāo)書中，用黑色字體重點標(biāo)出了同等得分條件下優(yōu)先考慮的4點因素，1。企業(yè)對我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持;2。企業(yè)配送服務(wù)能力;3。企業(yè)資金承諾;4。企業(yè)承諾額外優(yōu)惠。簡而言之，也就是誰提供的資金多，誰就能在競標(biāo)中勝出。

據(jù)湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會提供的數(shù)據(jù)顯示，棗陽市人民醫(yī)院藥房被獨家托管后，收取托管企業(yè)的保證金數(shù)及壓款額度高達1.98億元;宜城市人民醫(yī)院收取托管企業(yè)的保證金數(shù)及壓款額度達1.2億元;咸寧中心醫(yī)院收取托管企業(yè)的保證金數(shù)及壓款額度達到1.5億元，陽新人民醫(yī)院也達到了1億元;最低的也有200萬元。

武漢一家醫(yī)藥商業(yè)公司的老總告訴本報記者，托管藥房的醫(yī)藥商業(yè)公司不僅僅是明里要提供巨額保證金，私底下也需要對相關(guān)人員進行“公關(guān)”。

據(jù)湖北省武漢市中級人民法院刑事判決書顯示，曾任新洲區(qū)衛(wèi)生局局長的李某，在新洲區(qū)人民醫(yī)院實施藥房托管期間，多次為兩家醫(yī)藥企業(yè)參與托管業(yè)務(wù)提供幫助，共受賄10余萬元。

上述老總說，托管企業(yè)不會做虧本生意，托管了醫(yī)院藥房就等于壟斷了醫(yī)院的藥品供應(yīng)渠道，可以對上游的生產(chǎn)企業(yè)或代理商“坐地起價”。

據(jù)湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會提供的數(shù)據(jù)顯示，托管公司收取生產(chǎn)企業(yè)或者代理商配送費用一般在25%~38%之間，托管了棗陽市人民醫(yī)院藥房、宜城市人民醫(yī)院藥房的托管公司配送費用統(tǒng)一為32個點，基藥同樣收取;配送費用最高的是托管了江陵人民醫(yī)院的托管公司，達到了41個點;配送費用最低為8個點，但基藥也同樣收取。

余凱雄告訴本報記者，1月19日，湖北省衛(wèi)計委等相關(guān)部門召集了部分上書企業(yè)代表座談，有與會的官方人士建議對前期藥房托管中出現(xiàn)的亂象進行調(diào)查，但未獲得與會的衛(wèi)計委官員的贊同，只好作罷。

湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會一位副會長對本報記者表示：“高額的配送費用勢必造成生產(chǎn)企業(yè)不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，最終還是由患者來承受這些隱性的成本，羊毛出在羊身上。”

湖北省衛(wèi)生計生委向本報記者明確表示，不反對公立醫(yī)院進行藥房托管，也無意推廣這種模式。但公立醫(yī)院若選擇進行藥房托管，必須遵循規(guī)定的原則和程序，實際上是對藥房托管管理工作進行規(guī)范，對托管亂象進行治理。

灰色利益鏈

以“醫(yī)藥分開”之名進行的藥房托管改革，能否真的如改革方所期，切斷醫(yī)院和藥品之間的利益鏈?

上書企業(yè)表示，藥房托管絕不是真正意義上的醫(yī)藥分開，藥房托管也是醫(yī)院和藥品配送企業(yè)兩個市場主體之間的市場行為，完全應(yīng)該由市場主體通過市場競爭而配置資源，政府部門沒有必要出臺文件強行干涉市場行為。

中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)理事李洪奇律師認為，從法律的角度來說，湖北省的新政首先利潤分成涉嫌違法，形成悖論：如果此舉不屬于醫(yī)藥分開，對于非盈利醫(yī)院而言，藥品收入本來就是醫(yī)院的重要營業(yè)收入，按規(guī)定不能分紅，受托方(經(jīng)營企業(yè))無權(quán)分利;如果此舉就是所謂的醫(yī)藥分開，委托方(醫(yī)療機構(gòu))依然是依賴藥品銷售所得，只是由以前的自己賣變成現(xiàn)在的別人賣，然后分得銷售利潤，實際上沒有分開。

再者，醫(yī)院繼續(xù)保留藥房的所有權(quán)，出租管理權(quán)，不是醫(yī)改意義上的“醫(yī)藥分開”。“醫(yī)藥分開”是醫(yī)改的重要內(nèi)容，目的是“降低醫(yī)療費用”，原因是醫(yī)療費用中有一部分“被虛高的藥品費用”。湖北省的游戲規(guī)則就是，醫(yī)院該干嗎還干嗎，讓藥商插一腳而已。

湖北省衛(wèi)計委對此表示，指導(dǎo)意見明確了藥房托管后藥品采購方式。醫(yī)院所用藥品必須在省藥品集中招標(biāo)采購平臺上采購，不得網(wǎng)下采購。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣告訴本報記者，藥房托管其實是保證醫(yī)院收益合法化的一種模式，醫(yī)院掌控著所有權(quán)和人事權(quán)，根本不存在脫離一說。實質(zhì)是醫(yī)院由于政策限制無法獲得15%的藥品加成，而采用藥房托管，不僅能獲得高額的凈利潤，還能堂而皇之地避免政策限制。“事實上是醫(yī)院與藥企雙方重新構(gòu)造了一條更大的利益鏈條，而且這個鏈條還是獲得當(dāng)?shù)卣J可的利益鏈條。”

此前，天士力控股集團董事局主席閆希軍曾公開表示，“藥房托管”模式是商業(yè)機構(gòu)或醫(yī)院獨占藥房資源，并不公平，擠壓生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展。可按世界通用方法，走醫(yī)藥分家道路。閆希軍還指出，醫(yī)藥托管仍沒有統(tǒng)一的實施方法，混亂托管對藥品流通領(lǐng)域制度是一種破壞，易造成價格錯位;平臺不公平性顯現(xiàn)，市場競爭機制喪失，易導(dǎo)致壟斷。

對此，湖北省衛(wèi)生計生委的做法是要求各級衛(wèi)生計生行政部門要嚴格執(zhí)行《湖北省醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不良記錄管理規(guī)定》，規(guī)范托管雙方采購供應(yīng)藥品管理。一是對蓄意抬高價格或惡意壓低價格，藥品供應(yīng)質(zhì)量不達標(biāo)，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案，并按照規(guī)定對相關(guān)單位和責(zé)任人進行處理，情節(jié)嚴重的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。二是建立行賄企業(yè)的“黑名單”制度。凡列入“黑名單”的企業(yè)，兩年內(nèi)取消其參加藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材招標(biāo)投標(biāo)的資格，醫(yī)療機構(gòu)不得采購其產(chǎn)品。三是嚴格執(zhí)行反不正當(dāng)競爭法對商業(yè)賄賂行為的有關(guān)規(guī)定。

此前的2013年年底，國家衛(wèi)計委醫(yī)改辦曾專門組織召開了“藥房托管相關(guān)情況研討會”，8個省市的有關(guān)負責(zé)人、院長和4名專家受邀參會。但此次會議并未對此做出定論。

中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長兼秘書長王錦霞則表示：“藥房托管根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設(shè)法的從供應(yīng)商、從廠家那里拿錢，來維持以藥養(yǎng)醫(yī)這種利益格局，醫(yī)療機構(gòu)將迫使上游供應(yīng)商進一步給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。”

史立臣表示，患者購買藥品貴的主要根源不在于醫(yī)院藥房是否被醫(yī)院管理，而在于患者在醫(yī)院用藥方面完全沒有任何選擇權(quán)。