自2009年底基層醫(yī)改開啟的“回歸公益性制度創(chuàng)新”安徽醫(yī)改模式，以其“最徹底性”而向全國推廣。其中，以“核定任務(wù)、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”財政補償政策是改革的一項重要舉措。

通過5年的實際操作，歷經(jīng)兩次政策微調(diào)，“收支兩條線”政策在此次試點方案中被正式取消。采訪中，省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計委有關(guān)負責(zé)人認為，根據(jù)改革實踐結(jié)果對政策進行必要的調(diào)整，是一種改革措施的正常發(fā)展過程，是改革的自我完善。

疑問一

廢止“收支兩條線”，說明這一補償政策的失敗?

權(quán)威部門：強化政府職能、切斷醫(yī)院與收入的利益關(guān)系，在確保基層醫(yī)療公益性方面曾起重要作用。

所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機構(gòu)將所有收入上繳政府財政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再按照一定標準向醫(yī)院撥付運營經(jīng)費，以此切斷醫(yī)療機構(gòu)與其營業(yè)性收入的利益關(guān)系。“這一‘核定任務(wù)、核定支出、績效考核補助’的財政補償政策，在強化政府職能、保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性方面發(fā)揮了重要作用。而安徽基層醫(yī)改最大的突破，就在于確立了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。”省醫(yī)改辦有關(guān)負責(zé)人認為，“收支兩條線”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收沖動。

但隨著實踐的不斷深入，其中隱藏的一些政策缺陷也逐漸暴露。“收支兩條線”制度下，要求基層醫(yī)療收入全部上繳財政，再按實際需求核定支出。但醫(yī)院業(yè)務(wù)支出復(fù)雜且專業(yè)性強，不少地方財政統(tǒng)得過死，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。同時，實行“收支兩條線”后，醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動量不直接掛鉤，而是與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門設(shè)計出的績效考核辦法實行激勵。事實上，績效分配之間的差距非常小，“在一些地方出現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員吃‘大鍋飯’、工作積極性受到影響，乃至出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員推諉病人、業(yè)務(wù)量下降等情況，導(dǎo)致住院病人顯著減少，違背了改革的初衷。 ”省衛(wèi)計委有關(guān)部門負責(zé)人坦言。

2015年安徽衛(wèi)生工作會議上公布的一組有關(guān)全省新農(nóng)合住院病人分布及基金支付流向情況連續(xù)4年的監(jiān)測數(shù)據(jù)證明了上述說法。數(shù)據(jù)顯示，安徽新農(nóng)合病人向“上”級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯，全省新農(nóng)合病人在縣外住院的比例達到30%，高于全國21%的平均水平。

疑問二

政策作出重大調(diào)整，意味著“醫(yī)改轉(zhuǎn)向”?

權(quán)威部門：政策兩度微調(diào)旨在及時總結(jié)經(jīng)驗，此次調(diào)整并不影響醫(yī)改整體目標的實現(xiàn)。

針對改革實踐中出現(xiàn)的上述問題，我省曾兩度發(fā)文對政策作出微調(diào)。

2011年9月，省政府《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》，有針對性地出臺30條“政策補丁”。其中，政府的財政補償改為“政府保工資、機構(gòu)保運行”，規(guī)定財政對醫(yī)院的醫(yī)療收入進行全額返還，返還的收入在監(jiān)管下有序使用，主要用于院長的獎勵基金、職工福利以及業(yè)務(wù)發(fā)展。同時，通過強化績效考核，拉開收入差距，調(diào)整新農(nóng)合報銷比例，強化中心衛(wèi)生院建設(shè)，大幅度提升村醫(yī)待遇等政策措施，增強基層醫(yī)療機構(gòu)的運行活力。此項政策實施后，干多干少不再一個樣，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，“吃大鍋飯”的現(xiàn)象逐漸有所改善。 “一項好政策，既不能‘鞭打快牛’，即不能因為一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院此前運行情況好就盲目地給它不斷核定更高的任務(wù)，也不能‘鼓勵后進’，即不能因為一些衛(wèi)生院運行不好卻因此得到政府的兜底補助。 ”省衛(wèi)計委有關(guān)部門負責(zé)人說。

2013年6月，我省又出臺《完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生室運行機制的意見》，共有18條改革新政。在落實運行補償機制方面，要求各級政府將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本支出納入年度綜合預(yù)算，及時足額撥付。 “雖然沒有明確說明不再實行收支兩條線，但實際上已經(jīng)為此做了政策鋪墊。 ”該負責(zé)人表示，從實際情況看，部分縣區(qū)已取消收支兩條線，效果很好。此次省政府出臺的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，明確提出不再實行收支兩條線，只是“捅破了窗戶紙”，是對實踐中成功做法的經(jīng)驗總結(jié)。醫(yī)改是世界性難題，需要在不斷調(diào)整中向前推進，個別政策調(diào)整不會影響安徽“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”醫(yī)改整體目標的實現(xiàn)。

疑問三

醫(yī)療服務(wù)收入與人員收入掛鉤，會不會導(dǎo)致過度診療現(xiàn)象?

權(quán)威部門：“?；?rdquo;確保公益性，“標準處方”規(guī)范診療行為，“大處方”現(xiàn)象不會重現(xiàn)。

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，2015年起，在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再實行“收支兩條線”管理，財政部門按編制內(nèi)實有人數(shù)全額撥付人員經(jīng)費，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。 “這不是走回頭路，而是總結(jié)、汲取過去的好做法、好經(jīng)驗，并予以發(fā)展和完善。同時，對于被實踐證明不符合市場規(guī)律和醫(yī)學(xué)規(guī)律的措施予以剔除。 ”省醫(yī)改辦負責(zé)人表示。

新政策保留了收支兩條線中“?；?rdquo;這一核心舉措，明確要求縣市區(qū)財政部門按編制內(nèi)實有人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費，包括基本工資、績效工資、離退休人員經(jīng)費、社會保障經(jīng)費、住房公積金5項內(nèi)容，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性。 “在基層醫(yī)改中，全省按照居民人口重新核定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制，新增2萬多編制，所有符合資格條件的人員通過競聘上崗，編制內(nèi)已覆蓋基層95%的人員。因此，這一新規(guī)實際上等于保障了絕大部分基層人員的經(jīng)費。 ”省衛(wèi)計委有關(guān)部門負責(zé)人說。

“醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵”，會不會把醫(yī)療收入與醫(yī)務(wù)人員所得直接掛鉤，進而導(dǎo)致“大處方”現(xiàn)象?對此，這位負責(zé)人解釋說，與此項政策配套出臺的還有實施基層醫(yī)療機構(gòu)“標準處方”、新農(nóng)合強化支付審核、衛(wèi)生行政部門強化監(jiān)管等政策措施，在調(diào)動基層醫(yī)療人員工作積極性的同時，這些強化監(jiān)督管理的新舉措將進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，杜絕出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。

這位負責(zé)人認為，深化醫(yī)改的措施既要符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，又要符合市場規(guī)律，政府要保證基層醫(yī)務(wù)人員的診療活動按照醫(yī)學(xué)規(guī)律辦事，就需要給予必要的經(jīng)濟保障;要確保改革不能回到大鍋飯、平均主義的老路上去，又必須采用必要的市場手段，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極努力工作，這是我省醫(yī)改5年實踐獲得的寶貴經(jīng)驗，“任何一項改革都是在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中得到完善。在基層醫(yī)改推進過程中，我們一直努力做到及時回顧、總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題，并及時修正，確保改革沿著正確的方向進行”。