對二次議價的表態(tài)

從2005年閔行模式到2013年間出現(xiàn)的各種方式的二次議價，可以看做是個別城市在降低藥品價格上進(jìn)行的探索。對于此，江蘇明令禁止，國家層面上，也對違反64號文的相關(guān)規(guī)定作出了表態(tài)，但“一個說法，表達(dá)各異”，其中傳遞的態(tài)度曖昧不清，甚至自相矛盾。

2013年11月21日，國家發(fā)改委的醫(yī)藥價格座談會上，明確表態(tài)支持“二次議價”。發(fā)改委提出將改革藥品招標(biāo)方式，應(yīng)實(shí)現(xiàn)帶量采購，如不能實(shí)現(xiàn)帶量采購，應(yīng)允許醫(yī)院與企業(yè)自行談判，即允許二次議價。

早在2013年初全國衛(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長陳竺提出，“可探索由公立醫(yī)院管理部門代表轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院在省級集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，進(jìn)行成交確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)帶量采購、量價掛鉤，最大限度降低藥品價格。”醫(yī)藥行業(yè)分析人士認(rèn)為，陳竺此番表態(tài)正是“二次議價”將被放開的信號。

2013年11月25日，國務(wù)院醫(yī)改辦通報全國基層醫(yī)改政策落實(shí)情況督查結(jié)果。通報指出，個別地區(qū)未嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物集中采購制度或采購集中度不夠，存在“二次議價”、線下采購或者以一個品規(guī)多個廠家中標(biāo)的辦法采購藥品等現(xiàn)象。

通報用“個別地區(qū)”來描述彼時的狀況，顯得有點(diǎn)脫離實(shí)際，因?yàn)橥高^前文的梳理，我們當(dāng)然不會相信這僅僅是“個別地區(qū)”。而是星星之火，大有燎原之勢。

進(jìn)入2014年，二次議價出現(xiàn)的方式就不簡單是一個點(diǎn)上的探索了，當(dāng)年開啟的二次議價模式，從過去遮遮掩掩，逐步過渡到地方政府以正式文件的形式下發(fā)，從點(diǎn)狀探索試圖發(fā)展為大面積推廣，以期制度化、合法化。

青島

2014年8月，市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)青島市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(青醫(yī)改〔2014〕9號)文件，公布了我市近期醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，提出了34條改革舉措，其中鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級集中采購的基礎(chǔ)上，通過“二次議價”等方式，降低藥品耗材采購價格。

湖北

2014年9月，湖北省衛(wèi)生計生委近日出臺《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購管理辦法(試行)》，允許二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索與藥品企業(yè)進(jìn)行議價采購，可直接參與和藥企談判，以明確采購的品種、規(guī)格、數(shù)量及價格等。

海南

2014年8月出臺的《海南省人民政府關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》中指出，醫(yī)療改革中，實(shí)行招采合一、量價掛鉤、限價采購等多形式的藥品招標(biāo)采購改革，允許醫(yī)院二次議價，積極探索藥品“一品兩規(guī)”和“兩票制”，控制和減少藥品流通環(huán)節(jié)，逐步擠干藥品價格水份，實(shí)現(xiàn)藥品“為用而購，去除灰色，價格真實(shí)”。加強(qiáng)對重點(diǎn)藥品的監(jiān)控，開展高值醫(yī)用耗財網(wǎng)上陽光采購，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗財。

浙江紹興

2014年12月初，醫(yī)改試點(diǎn)城市紹興出臺了《紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購與定價機(jī)制試點(diǎn)工作方案(征求意見稿)》，我之前對其進(jìn)行過解讀。方案的核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：一是要在省級中標(biāo)價的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價，二是進(jìn)行醫(yī)保支付改革，首創(chuàng)醫(yī)保支付價=省級中標(biāo)價。寧波緊跟其后，方式大同小異。

為此，浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會向紹興市政府進(jìn)言，對該方案中藥品在招標(biāo)后再行“二次議價”提出異議。這是地方行業(yè)協(xié)會對本省出現(xiàn)的二次議價的首次發(fā)聲，其中提到的關(guān)于二次議價涉嫌違法的觀點(diǎn)令人印象深刻。

江西贛州市第三人民醫(yī)院

如果說以上的文件，是為二次議價從暗到明鋪路，力爭“合法化”，至今還沒有產(chǎn)生事例。但當(dāng)年在江西省贛州市第三人民醫(yī)院，對于二次招標(biāo)(議價)，則是一次非常具體的實(shí)施過程，因?yàn)檫@次二次議價確定了若干降價的指標(biāo)。

該院為最大限度降低藥品、醫(yī)用耗材價格，要求?？浦委熕幤方祪r幅度必須≥10%，輔助藥品降價幅度必須≥20%。一次性注射器、真空采血管等醫(yī)用耗材，通過二次招標(biāo)后，平均降價幅度為28.55%，最高降價幅度為63.6%;檢驗(yàn)醫(yī)用耗材、試劑等平均降價幅度為24.87%，最高降價幅度為46.9%。在二次招標(biāo)過程中，該院堅持“低進(jìn)低出、高進(jìn)高出”的原則，確保二次招標(biāo)產(chǎn)生的差價全部讓利于患者。

此外，該院通過直接降價采購和異常用藥監(jiān)控等手段，嚴(yán)控藥品、醫(yī)用耗材價格。如，對原有新型貴重型精神科用藥，該院在省招標(biāo)價的基礎(chǔ)上，直接降價10%進(jìn)行采購;對部分貴重輔助藥品，在省招標(biāo)價的基礎(chǔ)上降價20%進(jìn)行采購。共對80多種貴重藥品，通過直接降價的方式進(jìn)行采購。同時，對異常用藥情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對連續(xù)三個月銷量排名第一的單品種藥品及輔助藥品，在采購價的基礎(chǔ)上降價5%進(jìn)行采購。

二次議價層次升級

2014年的各地文件開路，似乎也給其他省份開了腦洞，接下來，我們將看到浙江將降價幅度直接寫入招標(biāo)方案，并在后面令人驚訝的采集了全國最低價來繼續(xù)壓低價格;湖南，在2015年初，在議價過程中兇狠的砍殺價格令業(yè)界震驚;而這一切，在安徽帶量采購環(huán)環(huán)相扣的政策面前，只能算作浪花一朵。