實(shí)施短短一周，重慶醞釀已久的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整即在抗議聲中暫停，被不少觀察者稱為“最短命醫(yī)改試點(diǎn)”。

2015年3月25日，重慶市開始實(shí)施由市衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)局制定的《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）》（下稱《2014年版》）。

六天之后，約千名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格走上街頭，稱“堅(jiān)決反對(duì)透析漲價(jià)”。此后一日（3月31日），西南醫(yī)院發(fā)出公告，稱將恢復(fù)執(zhí)行醫(yī)改前的血液透析相關(guān)費(fèi)用。

但抱怨并未就此停止，官方旋即叫停此輪旨在凸顯醫(yī)療服務(wù)人員價(jià)值的改革。4月1日，重慶市長(zhǎng)黃奇帆召開緊急會(huì)議，隨后重慶市物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委發(fā)出緊急通知，要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩執(zhí)行《2014年版》，恢復(fù)醫(yī)改前的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并陸續(xù)退換新舊版本差價(jià)中患者多支付的費(fèi)用。

重慶此番調(diào)價(jià)屬于新一輪深化醫(yī)療制度改革的范疇。2014年5月，和天津等其他16個(gè)城市一道，重慶被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委納入第二批公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點(diǎn)城市。此后，重慶市公布了《完善醫(yī)療服務(wù)體系改革實(shí)施方案》，提出要以緩解群眾“看病難、看病貴”為目的，以深化區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，以統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革為突破口，著力推進(jìn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等重點(diǎn)環(huán)節(jié)改革，逐步建立群眾得實(shí)惠、回歸公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行新機(jī)制。

調(diào)價(jià)方案的公布實(shí)施，方向是提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有破除以藥養(yǎng)醫(yī)，打破“大處方、過度檢查”等利益鏈條之意。但從3月18日改革方案公之于眾，到25日正式施行，再到4月1日全面叫停，兩個(gè)階段都只用了一周時(shí)間，方案的叫停頗顯倉(cāng)促。

最短命醫(yī)改的背后又存在怎樣的問題？諸位專家向財(cái)新網(wǎng)表示，部門主導(dǎo)的價(jià)格調(diào)整模式難以成功。一方面，沒有自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)必然產(chǎn)生不真實(shí)的價(jià)格；另一方面，行政團(tuán)隊(duì)專業(yè)性有待提升，就此次重慶醫(yī)改而言，將直接受到影響的社保局被排除在醫(yī)改方案的制定主體之外，而按項(xiàng)目（對(duì)應(yīng)“按病種”）調(diào)價(jià)的醫(yī)改思路也顯得十分落后。

也有專家指出，是次醫(yī)改的失敗還應(yīng)回到這座城市本身尋找問題。在醫(yī)保方面，重慶就存在收支缺口巨大、重復(fù)參保人數(shù)眾多的問題。而與之相聯(lián)系，重慶的老齡化程度也排在全國(guó)前列。

方案著力調(diào)結(jié)構(gòu)

重慶醫(yī)改的主要內(nèi)容為對(duì)接新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、實(shí)施價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整、實(shí)行按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分級(jí)定價(jià)政策，《重慶醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格2014年版政策解讀》（下稱《政策解讀》）披露。

《政策解讀》稱，新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、增減平衡”的原則制定，總共有六大類7886項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被調(diào)整。其中，調(diào)增的項(xiàng)目涉及診查、護(hù)理、手術(shù)、治療等四類共6577項(xiàng)，分別提高30%、30%、13%和13%。調(diào)減的項(xiàng)目包括大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類共1309項(xiàng)，均降低25%。

具體數(shù)據(jù)又是如何測(cè)算得出？《政策解讀》稱是在原價(jià)格平移基礎(chǔ)上，采用重慶市衛(wèi)生計(jì)生委提供的《全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)測(cè)算得出。

其中，大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)等兩類項(xiàng)目收入比重占比為37.88%，價(jià)格分別降低25%后得出收入減少7.09億元； 診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等四類項(xiàng)目收入占比為62.12%，價(jià)格按照上述比例增加后得出收入增加7.07億元，增減額-171萬(wàn)?！墩呓庾x》指出“價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整實(shí)現(xiàn)增減平衡，總體上沒有增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。

不過在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷比例維持不變。醫(yī)改專家、中國(guó)社科院研究員朱恒鵬有分析稱，這恐直接導(dǎo)致“醫(yī)保支付額被立刻提高，嚴(yán)重威脅醫(yī)保資金平衡”。

據(jù)官方回應(yīng)，《2014年版》由市物價(jià)局、市衛(wèi)計(jì)委在前期調(diào)查研究、成本測(cè)算、方案論證的基礎(chǔ)上制定而成，為何直接受到影響的社保局未參與或者負(fù)責(zé)方案制定，這受到不少業(yè)界人士質(zhì)疑。

《政策解讀》還披露，此番醫(yī)改的原因主要有兩點(diǎn)：一方面，部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高；另一方面，“體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”的診查、護(hù)理、治療、手術(shù)、中醫(yī)特色服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低。

事實(shí)上，新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的制定工作早在2012年就開始制定。是年，國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，彼時(shí)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目9360項(xiàng)，重慶市只有4170項(xiàng)。新的醫(yī)改之后，重慶市對(duì)接項(xiàng)目達(dá)到9128項(xiàng)。

另外，重慶此次醫(yī)改統(tǒng)一了各級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的基準(zhǔn)價(jià)格，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上浮10%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮5%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮10%執(zhí)行。大足醫(yī)院（二級(jí)甲等）的一位醫(yī)生向財(cái)新記者表示，這改變了以往各級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，是值得肯定的。

尿毒癥患者上街

3月30日，數(shù)名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聚集上清寺，稱“最新醫(yī)保調(diào)價(jià)把尿毒癥病人盡快推向死亡”，要求“堅(jiān)決反對(duì)透析漲價(jià)”。參與此次集會(huì)的尿毒癥患者張強(qiáng)（化名）告訴財(cái)新記者，約有一千人參與了此次游行。

此后一日，西南醫(yī)院（三級(jí)甲等）放出公告，稱自4月1日起，血液透析相關(guān)費(fèi)用恢復(fù)3月24日前的收費(fèi)項(xiàng)目和水平。

財(cái)新記者查詢新版醫(yī)療價(jià)格發(fā)現(xiàn)，臨床非手術(shù)治療類下面的血液透析（KRZ22201）一項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院的價(jià)格為655元/次，一次治療時(shí)長(zhǎng)為四個(gè)小時(shí)。在此基礎(chǔ)上，三級(jí)醫(yī)院為720.5元/次，一級(jí)醫(yī)院為622.3元/次，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為589.5元/次。

張強(qiáng)向財(cái)新記者透露，透析的報(bào)銷比例為72%，加上藥物，調(diào)價(jià)后尿毒癥患者需要自費(fèi)兩三百。而在醫(yī)改前，一次透析自費(fèi)在100元上下浮動(dòng)，提價(jià)比約100%。每個(gè)月尿毒癥患者需要透析十次左右，不算濾過和灌流，僅透析一項(xiàng)的成本就增加超過1000元。一位患者家屬曾向財(cái)新記者計(jì)算，總體成本由一千多增至三千多。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（三級(jí)甲等）的醫(yī)生趙紅（化名）告訴財(cái)新記者，除了尿毒癥患者，還有產(chǎn)婦以及看小病的患者頗受影響，因?yàn)楫a(chǎn)婦需要進(jìn)行大量產(chǎn)檢，眾多小病患者則面臨陡增的掛號(hào)費(fèi)和門診費(fèi)。

患者焦慮的同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部也在兩種標(biāo)準(zhǔn)之間不知所措。1日下午，西南醫(yī)院即便在發(fā)出調(diào)價(jià)通告之后，其腎科透析室工作人員在接受財(cái)新記者時(shí)仍舊表示，“醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)在很混亂”。

趙紅也在4月1日向財(cái)新記者表示，醫(yī)院內(nèi)部非常迷茫，只能采取觀望態(tài)度。因?yàn)椴恢涝搱?zhí)行哪套方案，醫(yī)院當(dāng)日甚至?xí)和Ａ薈T檢查的排號(hào)。

尿毒癥患者的上街也另一些業(yè)界人士對(duì)此次改革思路表示不解。有觀點(diǎn)稱，這種按照項(xiàng)目調(diào)價(jià)的方案是“完全過時(shí)并早該淘汰的”。與之對(duì)應(yīng)的按病種支付的方式，在改革2012年新農(nóng)合支付方式時(shí)也已廣為在中國(guó)傳播。

一位醫(yī)保專家分析，按病種收費(fèi)最容易，還不容易誘導(dǎo)需求。而作為第一個(gè)被納入門診大病醫(yī)保的病種，腎透析更是容易按病種支付，“這在30多年前已是常識(shí)”。

調(diào)價(jià)全面暫停

但是對(duì)醫(yī)療價(jià)格增減的簡(jiǎn)單分類以及不完善的配套措施，導(dǎo)致承擔(dān)醫(yī)改成本的群體怨聲四起?！墩呓庾x》也承認(rèn)“對(duì)各類患者群體的影響是有差別”。最受影響的，則是需要定期治療的尿毒癥患者。

4月1日，重慶市物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委發(fā)布緊急通知（下稱通知），稱雖然“總體情況良好，但部分項(xiàng)目特別是尿毒癥患者自付費(fèi)用漲幅較大，群眾反響強(qiáng)烈”，要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格按《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2004年版）》執(zhí)行。

同日，重慶市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局負(fù)責(zé)人聯(lián)合回答記者時(shí)表示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在4月2日至18日期間退還新舊版本差價(jià)中患者多支付的費(fèi)用；對(duì)調(diào)減項(xiàng)目少收的費(fèi)用，由醫(yī)院記賬處理。

市物價(jià)局負(fù)責(zé)人回應(yīng)，“由于我們調(diào)查研究不夠深入，聽取公眾意見不夠廣泛，對(duì)需長(zhǎng)期治療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特殊患者考慮不周。加之醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，人多、面廣、難度大，具體情況千差萬(wàn)別”。

談及接下來的舉措，衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局負(fù)責(zé)人稱要“擴(kuò)大政策制定的公眾參與度，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革”，“搞好先期試點(diǎn)，成熟一項(xiàng)，推開一項(xiàng)”。

“以后可能還是要改革，但肯定要考慮老百姓、用心制定，不會(huì)這樣草率”，張強(qiáng)對(duì)財(cái)新記者說。

醫(yī)改任重道遠(yuǎn)

醫(yī)改沖突的背后，行政力量主導(dǎo)改革的弊端也受到詬病。一業(yè)界人士分析，這種部門主導(dǎo)的模式恐怕難以為繼。

重慶自身是否有難言之隱？上海金融與法律研究院研究員聶日明在財(cái)新網(wǎng)撰文稱，“重慶醫(yī)保（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支）的巨大赤字”是此番重慶醫(yī)改的大背景。他介紹，以往醫(yī)改的模式一般是在增加醫(yī)療費(fèi)用名義價(jià)格的同時(shí)，提高一定的報(bào)銷比例，最終導(dǎo)致醫(yī)保支出升高。

他計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，重慶重復(fù)參保人數(shù)眾多，醫(yī)保收支缺口巨大。在2013年，重慶市財(cái)政需要補(bǔ)貼醫(yī)保共計(jì)約80億。其中居民醫(yī)保部分，如果繳費(fèi)收入不提高，就只能增加自費(fèi)的實(shí)際支出。

與醫(yī)保問題緊密相連的是重慶的老齡化問題。據(jù)《重慶市2013年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》，截至2013年底，重慶市60周歲及以上戶籍老年人口達(dá)到624.52萬(wàn)，占全市總?cè)丝诘?8.61%，超出全國(guó)近4個(gè)百分點(diǎn)，位居全國(guó)前列。上述報(bào)告還指出，重慶市老年人口存在著基數(shù)大、增速快、高齡化程度明顯的問題，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)正在日益沉重。

重慶醫(yī)改下一步何去何從，目前尚待進(jìn)一步觀察。