安徽的醫(yī)保支付參考價(jià)和帶量采購(gòu)新政，牽動(dòng)醫(yī)院、藥企的神經(jīng)，并將引發(fā)各地招標(biāo)連鎖反應(yīng)。

參考價(jià)，新的天花板

前段時(shí)期，安徽省連出兩份文件（《關(guān)于藥品帶量采購(gòu)有關(guān)事宜的通知》和《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)）目錄的通知》），引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注和爭(zhēng)議。

從安徽省本身來(lái)看，這兩份文件皆在推進(jìn)安徽省的2014年集中招標(biāo)采購(gòu)的結(jié)果執(zhí)行，其中，醫(yī)保支付參考價(jià)文件是對(duì)帶量采購(gòu)有關(guān)事宜文件的實(shí)踐和落實(shí)。而從國(guó)家政策層面來(lái)看，安徽這一系列的動(dòng)作更是符合國(guó)辦發(fā)7號(hào)文件《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的指導(dǎo)意見》的精神和趨勢(shì)，頗有些自我探索，先行先試，為全國(guó)各地樹立標(biāo)桿的意思。

安徽所謂的醫(yī)保支付參考價(jià)，雖然是按照2014年基本用藥中標(biāo)價(jià)、2012年縣級(jí)醫(yī)院藥品中標(biāo)價(jià)來(lái)制定的，但是一種新的價(jià)格概念，也是藥品招標(biāo)中一種進(jìn)步的體現(xiàn)。此前的藥品招標(biāo)頂層設(shè)計(jì)是“只招不管、招采分類、招買分離”，存在較多的弊端。

表面上，安徽制定醫(yī)保支付參考價(jià)是為了限價(jià)，但事實(shí)上不僅僅是限價(jià)。從整個(gè)安徽的醫(yī)改模式和推進(jìn)的總體布局上來(lái)看，安徽正在下一盤很大的“醫(yī)改棋局”，而醫(yī)保支付參考價(jià)不過(guò)是其中的一個(gè)“棋子”罷了。

有一個(gè)問(wèn)題值得關(guān)注，在安徽的模范作用之下，醫(yī)保支付參考價(jià)是否會(huì)成為接下來(lái)安徽甚至是全國(guó)藥品招標(biāo)中的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)呢？

筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付價(jià)是屬于取消藥品國(guó)家政府定價(jià)之后，衍生而形成的新生事務(wù)與行業(yè)專業(yè)概念。不排除醫(yī)保支付參考價(jià)將成為今后安徽甚至是全國(guó)的藥品招標(biāo)中一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，但是安徽的總體方案安排，醫(yī)保支付參考價(jià)僅是價(jià)格的天花板，在此基礎(chǔ)上允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)二次議價(jià)，進(jìn)行明折明扣。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)保支付參考價(jià)只是在藥品招標(biāo)過(guò)程中，進(jìn)入二次議價(jià)的一個(gè)限價(jià)價(jià)格而已，其實(shí)真實(shí)的二次議價(jià)價(jià)格才是生產(chǎn)企業(yè)必須坦然面對(duì)的。

同時(shí)，結(jié)合當(dāng)前全國(guó)各地招標(biāo)“各自為政”的現(xiàn)狀來(lái)看，不管今后各地是否也會(huì)出臺(tái)醫(yī)保支付參考價(jià)，可以確定的是，還無(wú)法做到價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，只能在目前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的藥品招標(biāo)中，逐漸形成趨向于藥品市場(chǎng)真實(shí)的價(jià)格體系。

二次議價(jià)，牽動(dòng)兩端神經(jīng)

前面已經(jīng)提到，在醫(yī)保支付參考價(jià)之下，結(jié)合安徽帶量采購(gòu)的相關(guān)“游戲規(guī)則”，可以說(shuō)二次議價(jià)真的要來(lái)了。而從前不久出臺(tái)的國(guó)辦發(fā)7號(hào)文件精神來(lái)看，其實(shí)放開二次議價(jià)的信號(hào)非常強(qiáng)烈，但具體的辦法細(xì)則都將交給各省藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)自行制定。

更為貼切地說(shuō)，二次議價(jià)也是國(guó)辦發(fā)7號(hào)文件傳遞的一個(gè)明確的藥品集中采購(gòu)方向。在目前國(guó)家藥價(jià)改革及藥價(jià)談判機(jī)制胎動(dòng)之下，二次議價(jià)有盛行效仿的趨勢(shì)，特別是安徽省這種作為醫(yī)改的明星省份城市，更是走在了前端。

而且，二次議價(jià)的趨勢(shì)是不會(huì)以生產(chǎn)企業(yè)的意愿為轉(zhuǎn)移的。筆者認(rèn)為，只要明星省份成功，全國(guó)其他各省都會(huì)如法炮制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取二次議價(jià)的權(quán)利，就有了二次砍價(jià)的動(dòng)力，從政府層面講可以進(jìn)一步遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，二次議價(jià)或?qū)⒔o其帶來(lái)利好。有不少行業(yè)人士認(rèn)為，二次議價(jià)后的真實(shí)采購(gòu)價(jià)如果低于醫(yī)保支付參考價(jià)，其產(chǎn)生的差額將歸醫(yī)院所有。筆者對(duì)于這種做法是否科學(xué)合理，暫不深入探討。但是，這種做法確實(shí)能夠充分提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品集中采購(gòu)中真正的“采購(gòu)主體”的參與度，是醫(yī)改前進(jìn)步伐的歷史印跡，需要鼓勵(lì)與支持。

當(dāng)然，在提高醫(yī)療參與度的同時(shí)，還要遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求醫(yī)保支付價(jià)格的差額而惡意壓低生產(chǎn)企業(yè)藥品的價(jià)格，因?yàn)檫@違背了國(guó)家藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策制定的初衷。而這其中，涉及到的就是“帶量采購(gòu)”的問(wèn)題。

長(zhǎng)期以來(lái)，帶量采購(gòu)存在價(jià)格降了，但“量”卻是“虛量”。從安徽的帶量采購(gòu)文件來(lái)看，也仍然存在這一問(wèn)題。在安徽的帶量采購(gòu)文件中，并沒有具體的條款來(lái)約束和落實(shí)如何“帶量采購(gòu)”中的核心“量”，最終會(huì)成為誘導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)落入的“陷阱”。如果企業(yè)應(yīng)標(biāo)，把價(jià)格降下了來(lái)，換下來(lái)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)帶量完成不了？站在生產(chǎn)企業(yè)的角度該如何釋懷？筆者認(rèn)為，不管招標(biāo)的形式如何改變，要真正落實(shí)帶量采購(gòu)，需要從多個(gè)層面入手，遠(yuǎn)不是現(xiàn)在的“一紙文書”就能夠?qū)崿F(xiàn)的。

按照目前公布的安徽省各地市醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)體的采購(gòu)方案來(lái)看，某些獨(dú)家藥品或已經(jīng)在臨床藥品市場(chǎng)形成了銷量的產(chǎn)品，肯定入圍二次遴選目錄和議價(jià)目錄，存在先天優(yōu)勢(shì)，其他競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品相對(duì)處于劣勢(shì)。特別是2012年已經(jīng)中標(biāo)入圍了安徽省基本用藥目錄的產(chǎn)品，將會(huì)順勢(shì)而起，而在2014年藥品集中采購(gòu)中新入圍的產(chǎn)品或目錄外的產(chǎn)品，則進(jìn)入各地的醫(yī)院聯(lián)合體帶量采購(gòu)范圍視野的難度較大?？v觀安徽省基本用藥目錄總共品名數(shù)1118種，相對(duì)全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品數(shù)量，這個(gè)規(guī)則和競(jìng)爭(zhēng)程度是慘烈的。

市場(chǎng)成熟品種，以及整個(gè)市場(chǎng)價(jià)格體系維護(hù)混亂的藥企生產(chǎn)品種，肯定將在安徽市場(chǎng)成為炮灰，會(huì)面臨“生產(chǎn)企業(yè)自己很尷尬，配送商或代理商很頭疼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很殺價(jià)”的局面。

獨(dú)家觀察

帶量采購(gòu)如何見“量”？

帶量采購(gòu)不是今日才有，但在各地的藥品招標(biāo)過(guò)程中，所謂的“量”卻一直未落到實(shí)處。到底如何才能實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)呢？筆者認(rèn)為，要從以下四點(diǎn)著手。

首先，帶量采購(gòu)要解決各地省級(jí)藥品集中采購(gòu)部門只管招，不管采、招采分類、權(quán)責(zé)不清的問(wèn)題。招采合一，這是頂層設(shè)計(jì)制度上面的問(wèn)題。應(yīng)該由政府采購(gòu)的醫(yī)保部門主導(dǎo)進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行部分藥品的帶量采購(gòu)與招標(biāo)。

其次，帶量采購(gòu)要推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中的信息的公開化、透明化。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品種類、數(shù)量、預(yù)期價(jià)格等；比如藥企的投標(biāo)價(jià)格、中標(biāo)入圍后的采購(gòu)量、回款時(shí)間等。這些信息不透明、不對(duì)稱造成了很多的帶量采購(gòu)無(wú)法執(zhí)行！

第三，帶量采購(gòu)需要政府相關(guān)管理部門對(duì)參與藥品集中招標(biāo)活動(dòng)中的所有角色建立責(zé)任追究和問(wèn)責(zé)制度。一方面，對(duì)于帶量采購(gòu)中重要的落地細(xì)節(jié)，政府部門要足夠重視；另一方面，政府部門應(yīng)明確藥品招標(biāo)中所有角色的責(zé)、權(quán)、利，健全制度并全程監(jiān)管。另外，還可以嘗試建立履約保證金制度，建立第三監(jiān)督管理機(jī)制，保證合同履約。

第四，帶量采購(gòu)需要政府部門建立省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與定期統(tǒng)計(jì)通報(bào)制度。作為衛(wèi)生行政部門是否能全程監(jiān)督其購(gòu)銷雙方的量、價(jià)、貨、款的執(zhí)行是關(guān)鍵性因素，是否有措施與方法真正將醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)之間的藥品購(gòu)銷信息數(shù)據(jù)透明化、公開化是核心。

總體而言，“帶量采購(gòu)”必須建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、生產(chǎn)企業(yè)多方共贏的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中的參與度，發(fā)揮各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用，帶量采購(gòu)的“量”才能落實(shí)！當(dāng)前藥品集中招標(biāo)中的帶量采購(gòu)中“量”的缺失，實(shí)質(zhì)上就是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)中所有角色“誠(chéng)信”的缺失、“主體責(zé)任”的缺失！只要主體責(zé)任落實(shí)了，筆者相信，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的各項(xiàng)活動(dòng)將會(huì)呈現(xiàn)不待揚(yáng)鞭自?shī)^蹄的新局面。

(本文由“鄂雪上一支蒿”獨(dú)家供稿)