受制于醫(yī)療體制的特殊性，中國(guó)的醫(yī)改核心一直圍繞著藥價(jià)，盡管自從本輪醫(yī)改以來(lái)，各地政府已經(jīng)將調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系作為醫(yī)改的重點(diǎn)來(lái)推動(dòng)，但藥價(jià)依然作為重中之重來(lái)特別關(guān)注。這么做的原因是因?yàn)檎{(diào)整服務(wù)體系收效非一日之功，需要較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)整，而且阻力過(guò)大。而打壓藥品價(jià)格則非常簡(jiǎn)單，可以直接拉低醫(yī)療費(fèi)用支出，馬上出成績(jī)。

當(dāng)然政府的政績(jī)只是一面，更重要的一面是藥占比在中國(guó)醫(yī)院的收入中過(guò)大。2013年，中國(guó)的醫(yī)院收入中，藥占比高達(dá)39%，是醫(yī)院的第一號(hào)收入。而掛號(hào)費(fèi)用占比只有區(qū)區(qū)0.3%，即使手術(shù)收入也只占4%。掛號(hào)費(fèi)，診療費(fèi)，服務(wù)費(fèi)，床位費(fèi)，護(hù)理和手術(shù)的收入，全部加在一起也不過(guò)30%，依舊無(wú)法趕上藥品收入。醫(yī)生收入長(zhǎng)期過(guò)低，只能依靠藥品來(lái)彌補(bǔ)不正常的服務(wù)收費(fèi)，正是中國(guó)特色的醫(yī)療體系養(yǎng)成了當(dāng)下的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

在這種情況下，各地政府采取了兩手都要硬的手法。一面極力在藥品招標(biāo)中壓低價(jià)格，甚至直接劃價(jià)格紅線。另一方面給醫(yī)院設(shè)置藥占比指標(biāo)，壓低藥品在醫(yī)院的支出，從而最終達(dá)到控費(fèi)的目的。但在醫(yī)療服務(wù)體系沒(méi)有發(fā)生大變革的前提下，以藥價(jià)為核心的控費(fèi)政策仍將面臨較大的困境。

首先，控費(fèi)的核心在醫(yī)療體系的變革。在醫(yī)療體系沒(méi)有總體理順的前提下去單點(diǎn)突破是很難成功的?，F(xiàn)在的藥品價(jià)格控制并不是新鮮的手法，而是已經(jīng)實(shí)施多年，只是強(qiáng)度越來(lái)越大。在醫(yī)保即將穿底的前提下，政府對(duì)醫(yī)療控費(fèi)的需求是越來(lái)越強(qiáng)烈，對(duì)藥價(jià)的壓制也越來(lái)越厲害。但在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，即使提高3倍醫(yī)生的收入也無(wú)法彌補(bǔ)其在藥品回扣上所遭受的損失。因此，上有政策、下有對(duì)策。藥企可以通過(guò)改變劑量或者重新包裝藥品等手段來(lái)規(guī)避價(jià)格管制，或者將藥房托管作為新的醫(yī)生與藥廠合作的途徑。只要醫(yī)藥不真正分家，任何單方面的限價(jià)措施總是能被巧妙的規(guī)避掉。

即使是類(lèi)似三明醫(yī)改這樣的強(qiáng)硬操作方式，也無(wú)法真正的去擠干“水分”。而且，過(guò)于打壓藥價(jià)，將忽視病患的療效。如果病人使用的低價(jià)藥療效要差很多，最終導(dǎo)致病人再次入院引發(fā)更嚴(yán)重的問(wèn)題將是得不償失的，因?yàn)檫@將導(dǎo)致更高的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。

其次，醫(yī)療體系的變革核心不僅僅是以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)不僅僅是藥價(jià)引發(fā)的，醫(yī)療市場(chǎng)放開(kāi)后，優(yōu)勢(shì)資源向大醫(yī)院集中，從而虹吸病人進(jìn)入三甲醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致分流無(wú)法展開(kāi)。大醫(yī)院在快速膨脹的過(guò)程中，管理能力受制較大，導(dǎo)致內(nèi)部嚴(yán)重的資源浪費(fèi)和人浮于事。隨著營(yíng)收的增長(zhǎng)，成本也日益高企，反向再推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用高增長(zhǎng)。而且在過(guò)往的幾十年中，整個(gè)醫(yī)療培訓(xùn)體系也不是以基礎(chǔ)醫(yī)療為導(dǎo)向的，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)過(guò)于薄弱，完全無(wú)力承載市場(chǎng)的需求。

在這樣的現(xiàn)狀下，光改變以藥養(yǎng)醫(yī)制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展。而這些不是依靠行政命令可以解決的問(wèn)題，需要政府作出全面的規(guī)劃，從培訓(xùn)教育到基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的配置和市場(chǎng)準(zhǔn)入。當(dāng)政府沒(méi)有足夠的資金和人才進(jìn)行投入的時(shí)候，應(yīng)該放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入，讓民營(yíng)資本進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，但前提是監(jiān)管措施的配套。準(zhǔn)入的寬松和監(jiān)管的嚴(yán)格才能推動(dòng)市場(chǎng)的良性發(fā)展。

最后，保險(xiǎn)和第三方控費(fèi)體系的匱乏。醫(yī)保沒(méi)有精細(xì)化管理的能力，商保過(guò)小，都沒(méi)有與醫(yī)院談判的能力以真正的去控費(fèi)。在這種情況下，如果醫(yī)保和商保都將控費(fèi)這塊提交給第三方去執(zhí)行，第三方將獲得足夠強(qiáng)大的籌碼去與醫(yī)院談判，從而真正的實(shí)施控費(fèi)。

如果有第三方機(jī)構(gòu)能從醫(yī)保和商保獲得授權(quán)，從與藥廠談判到制定藥品目錄，再到有效的對(duì)醫(yī)院的處方進(jìn)行審核并能進(jìn)行修改或駁回，這一整套流程都能完整的由藥品福利管理（PBM）來(lái)完成，醫(yī)療費(fèi)用將真正的出現(xiàn)下降。但現(xiàn)在藥品價(jià)格談判和藥品目錄掌握在各個(gè)省手里，無(wú)從形成全國(guó)性的合力去獲得真正優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品，很多藥廠可以繞開(kāi)一個(gè)省嚴(yán)格的藥價(jià)談判。而且現(xiàn)在的藥價(jià)限制有些也不理性，很多時(shí)候一刀切，不利于真正的優(yōu)質(zhì)藥發(fā)展。如果是全國(guó)性的網(wǎng)絡(luò)則可以很好的避免這個(gè)問(wèn)題，能夠?qū)λ幤返膬r(jià)格和質(zhì)量做微觀的高效管理。而對(duì)處方的修改則受制于以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，必須等待政策推動(dòng)全面的醫(yī)藥分開(kāi)才能水到渠成。

從PBM這一市場(chǎng)來(lái)看，現(xiàn)在控費(fèi)體系的缺乏主要受制于政策和體制，短期內(nèi)還無(wú)法真正展開(kāi)。

從上述分析來(lái)看，以藥價(jià)為核心的控費(fèi)管理體系很難真正的去控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。在當(dāng)前的政策體系和醫(yī)療制度無(wú)法改變的前提下，醫(yī)療控費(fèi)只可能是一場(chǎng)貓捉老鼠的游戲，無(wú)法形成良性的制度約束。因此，必須轉(zhuǎn)變單純對(duì)藥價(jià)的控費(fèi)思路，轉(zhuǎn)而進(jìn)行全面的制度改革才能真正的去扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的結(jié)構(gòu)性難點(diǎn)。