今年五月，國家發(fā)改委等七部委制定印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》（904號文）。社會對此的一般說法是國家放開藥價，進而又推論出政府退出藥品價格管理，由市場確定藥價，進而又擔(dān)心藥價會不會大漲？結(jié)論是，藥價不會大漲。

其實文件基本內(nèi)容并不是“放開藥價”，而是“藥品價格改革”，明確了不同類型藥品新的價格形成機制，以與藥品分類采購相配套。

關(guān)鍵在于，目前藥品集中采購主要采用招投標(biāo)形式，而藥品招投標(biāo)并不按照國家《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》實施，執(zhí)行的是省級甚至試點市市級招投標(biāo)主管部門五花八門的行政規(guī)定。在行政權(quán)力無視法律的強力干預(yù)下，904號文的貫徹執(zhí)行效果究竟如何尚須觀察。

看病貴的癥結(jié)

醫(yī)藥不分是導(dǎo)致藥品越買越貴的機制，因為賣藥多和貴對醫(yī)院有種種合法非法的經(jīng)濟利益（絕不僅僅15%加成?。?。所謂價高易銷，甚至價格壓倒了質(zhì)量、療效。如果沒有招投標(biāo)，醫(yī)藥不分機制起主要作用；如果有招投標(biāo)，招投標(biāo)效力到達之處，招投標(biāo)機制起主要作用。

招投標(biāo)是導(dǎo)致藥價越招越低的機制，因為招投標(biāo)的主要作用是競價。除非是沒有競爭的獨家產(chǎn)品，或者有質(zhì)量、療效的一票否決，否則，低價中標(biāo)是必然結(jié)果。這一點，國務(wù)院醫(yī)改辦的領(lǐng)導(dǎo)已在一次講話中充分強調(diào)。

現(xiàn)在，藥價的高低幾乎完全取決于競爭對手的多少和參加招投標(biāo)次數(shù)的多少，只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價格虛高。

國家發(fā)改委十多年來近30次總額近千億的藥品行政降價，社會基本沒有感受，原因是價高易銷。

現(xiàn)在，藥價要放開了，在藥品招投標(biāo)中，強制性的行政規(guī)定卻越來越多。在這樣的情況下，新的價格形成機制會不會成為“食之無味、棄之可惜”中看不中用的雞肋？

904號文設(shè)定的4大價格形成機制剖析

904號文設(shè)定了以下4大價格形成機制，醫(yī)保支付、價格談判、企業(yè)自主定價、最高限價。讓我們分別來看。

1，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定。本來，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是在默認醫(yī)療和藥品價格合理的情況下，調(diào)整醫(yī)保支付部分和個人支付部分之間的比率，是個人負擔(dān)和社會負擔(dān)之間的平衡，是社會保障的一部分。

同時，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療總費用的主要支付方，和醫(yī)院、藥企商談醫(yī)價、藥價，目標(biāo)是“看好病、不浪費”。其中，單純的醫(yī)價、藥價調(diào)高調(diào)低只是手段，降低疾病治愈總費用才是目的。

但現(xiàn)在醫(yī)保只參與藥價確定、不參與醫(yī)療服務(wù)價格確定，只有費用支付的責(zé)任、沒有費用監(jiān)督的權(quán)力，是跛腳的醫(yī)保。

并且，904號文似乎也只是為之設(shè)置了壓低藥品采購價（而非病人支付價）的功能，使其與招投標(biāo)相輔相成，從而再次放大招投標(biāo)的壓價功能。現(xiàn)在這個趨勢已日趨明朗。

2，談判機制的使用。本來，談判機制是一個市場經(jīng)濟條件下確定價格的好辦法，除計劃經(jīng)濟外，市場經(jīng)濟確定任何商品價格都有一個“漫天要價，就地還錢”的過程。但如果行政權(quán)力介入，明確規(guī)定：只能降價、不能提價，只能至少下降某個百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒有談，根本不成其為談判，是行政權(quán)力打倒機制的一個典型例子。

3，最高限價的設(shè)置。這部分主要是針對毒、麻、精制品，最高限價是防止藥價虛高的有效措施。在招投標(biāo)之外，或者是沒有競爭對手的獨家產(chǎn)品，行政性的最高限價會起到作用。

4，生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價。本來，企業(yè)自主定價是市場經(jīng)濟的題中應(yīng)有之義，但關(guān)鍵要看其面對什么樣的市場環(huán)境和政策環(huán)境：如果競爭對手少，就可能形成獨家壟斷或幾家賣方企業(yè)的價格壟斷聯(lián)盟，依托醫(yī)藥不分機制，藥價必然越抬越高；如果競爭對手多且采用招投標(biāo)方式，就可能形成反方向的買方價格壟斷聯(lián)盟，使用招投標(biāo)競價機制，藥價必然越招越低；而如果有行政權(quán)力強制介入，則必然脫離實際，無論定價多少，高低皆誤！且極易誘發(fā)腐敗。

二次議價是對上述價格形成機制的顛覆

904號文只規(guī)定了五類藥品的四種價格形成機制，卻沒有明確誰是價格形成的主體，同樣也沒有明確目前蔚然成風(fēng)的二次議價是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這上述形成機制確定的價格，醫(yī)療機構(gòu)可不可以利用二次議價予以推翻？

如果是招投標(biāo)形成的價格，推翻就是違法；如果是議價形成的價格，推翻就是失信。如果認同這樣的違法失信，在全國多省遍地開花的二次議價試點浪潮中，904號文件就不是有沒有效果的問題，而是起不起作用的問題了！按照邏輯，只要有二次議價，第一次的任何價格形成機制都是妝模作樣的廢話、勞民傷財?shù)拇朗?！二次議價既然可以否定招投標(biāo)的中標(biāo)價，當(dāng)然也可以否定按904號文件形成的種種價格。904號文對公然違法的二次議價，沒有制裁作用，甚至回避不談……！不敢再思考下去。

總之，貫徹904號文首先要處理好價格形成機制與招投標(biāo)的、二次議價關(guān)系，才能體現(xiàn)其良好初衷，發(fā)揮其預(yù)想作用。為此，建議：

1、法無授權(quán)不可為，取消行政權(quán)力對藥品采購的不合法干預(yù)。嚴格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》、《政府采購法》、《合同法》等法律規(guī)定。完全取消強制定價、強制降價某個百分比、強制指定配送商、強制禁止某些企業(yè)在某個地區(qū)“永久性”不能銷售、強制不使用帶量采購（招投標(biāo)）和強制使用帶量采購（二次議價）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規(guī)則，依法約束各方行為，讓市場在資源配置和價格形成中起決定性作用。

2、取消政府部門主持的招投標(biāo)，由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體成為藥品招標(biāo)主體。這樣一是可以真正調(diào)動醫(yī)院積極性，并把政府部門的職能轉(zhuǎn)移到行政監(jiān)督上來；二是可以把一次議價（中標(biāo)價）和二次議價（醫(yī)院采購價）合為一體，取“議價”之合理內(nèi)涵，棄“二次”之違法錯誤；三是可以切實實施帶量采購，使價格的最后確定更為合理。

3、提高談判定價藥品的比重，不能讓招投標(biāo)獨霸天下。談判定價雙方地位平等，有充分機會表述各自的觀點與理由，易于購買方比較出售方（可能有若干家）藥品的價格、質(zhì)量、療效、品牌、聲譽，選擇性價比最適宜的藥品。談判也有通過競價使價格逐步趨向于低的作用。

但現(xiàn)在允許不允許某種藥品進入談判，已成為一種行政許可，藥品企業(yè)只能選擇存在行政強制規(guī)定的招投標(biāo)，談判機制的選擇也就成了一種奢望。政策應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定：只要采購方或供給方有足夠理由認為藥品價格虛高或虛低，要求進入談判的，一般都應(yīng)允許。在藥品集中采購中，談判選項應(yīng)當(dāng)置于招投標(biāo)選項之前，至少要平等。

4、文件、規(guī)則的制定要透明和公開。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質(zhì)疑，允許申辯。公開就是要讓社會知道所有規(guī)則和運作過程，采供雙方地位平等，都嚴格依法辦事，不允許出現(xiàn)任何市場壟斷行為和行政壟斷行為。

明漲難尋，暗漲能免嗎？

現(xiàn)在藥價有幾個被異化現(xiàn)象值得注意：

一是看病貴被異化成了藥價貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責(zé)和政策的糾正；

二是部分藥價虛高被異化成了所有藥價虛高，盲目的行政性壓價使得一些藥品棄標(biāo)，一些藥品斷供，一些低價藥退出市場；

三是藥品最終消費價虛高被異化成了出廠價高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過關(guān)；

四是多種漲價方式被異化成一種漲價方式：一元錢的藥品價格上漲為二元固然是漲價（明漲），但一元錢藥品改頭換面以二元新價入市也是漲價，一元錢藥品消失由其它二元錢藥品替代入市也是漲價。

現(xiàn)在后兩種漲價（暗漲）尤其是第三種漲價已經(jīng)開始增多。國家發(fā)改委近30次行政降價之所以無果，就是因為明降斗不過暗漲。

這四個被異化現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)改領(lǐng)域解決看病貴的各類改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對癥”?？梢灶A(yù)料的是，904號文不會導(dǎo)致藥價明漲，但能不能按市場規(guī)律辦事、遏制行政性壓價從而減少低價藥退出市場，防止暗漲，則難以預(yù)料。

（作者單位為浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會）