新醫(yī)改5年來，改革已進(jìn)入深水區(qū)。“看病難、看病貴”的問題日漸突出，成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。“看病貴”更被社會(huì)各方所垢病。“看病貴”與藥品貴有一定的因果關(guān)系，藥品貴又與多種因素相關(guān)。

主要涉及三個(gè)方面，藥物的供應(yīng)、藥物的臨床使用及藥物的報(bào)銷政策。當(dāng)下的醫(yī)改更多的通過對(duì)藥物供應(yīng)方生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)企業(yè)的單位藥價(jià)的打壓及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用環(huán)節(jié)的控制來減少患者的用藥負(fù)擔(dān)。

但是，在藥品使用費(fèi)用最終買單的環(huán)節(jié)卻有太多的限制及門檻，老百姓藥費(fèi)自付比例高及醫(yī)保輻射的人群不廣直接導(dǎo)致了“看病貴”的就醫(yī)體驗(yàn)。不解決藥品的報(bào)銷環(huán)節(jié)的不利因素，國(guó)家及地方政府出臺(tái)的各種解決“看病貴”的文件就是一紙空文。

更為嚴(yán)重的是，單方面的降低生產(chǎn)企業(yè)的藥品價(jià)格對(duì)藥品質(zhì)量的保證將是一個(gè)長(zhǎng)期的隱患，近期爆發(fā)的諸多藥品質(zhì)量問題已給相關(guān)主管部門敲響了警鐘。而近日山東省人社廳頒布的文件給處于嚴(yán)寒困境中的醫(yī)藥行業(yè)帶來了一絲暖意。

山東省人社廳在建立更合理、更規(guī)范的《醫(yī)保目錄》藥品報(bào)銷制度方面走在了全國(guó)的前列。

2015年5月18日，山東省人力資源和社會(huì)保障廳頒布《關(guān)于對(duì)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調(diào)整規(guī)范的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），這份通知不只是簡(jiǎn)單地對(duì)2015年3月19日人力資源社會(huì)保障部辦公廳頒布的《關(guān)于對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調(diào)整規(guī)范的通知》（人社廳函〔2015〕92號(hào)）的轉(zhuǎn)發(fā)，更是一種創(chuàng)新開拓，其中增加的一些新內(nèi)容值得關(guān)注。核心有兩個(gè)方面的范圍擴(kuò)大。

擴(kuò)大《醫(yī)保目錄》藥品的使用范圍

對(duì)《目錄》中的藥品，山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，過去是嚴(yán)格區(qū)分了甲類、乙類藥品的報(bào)銷的。甲類藥品按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付，乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。山東省人社廳新政策規(guī)定，國(guó)家和省規(guī)定的基本藥物在《目錄》中屬于乙類藥品的，不再由個(gè)人先行自付一定比例費(fèi)用，而是參照《目錄》中甲類藥品管理。以降糖藥物二甲雙胍為例，《目錄》中緩釋控釋劑型二甲雙胍屬于乙類藥品，以往省直單位參保人使用時(shí)需先自付15%，再按規(guī)定報(bào)銷，現(xiàn)在則全部納入報(bào)銷范圍。

擴(kuò)大《醫(yī)保目錄》藥物的報(bào)銷范圍

《目錄》對(duì)部分藥品限定了支付范圍，比如，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，門診使用時(shí)由個(gè)人賬戶支付。根據(jù)新政策，《目錄》中原限制使用的國(guó)家和省規(guī)定的基本藥物，取消使用限制，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（衛(wèi)生和計(jì)生部門另有規(guī)定的除外）。這樣，參保人員在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診（門診統(tǒng)籌）就醫(yī)治療發(fā)生的《目錄》中限住院使用的基本藥物費(fèi)用，也可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍。

該政策的實(shí)施可以配合藥物招標(biāo)降價(jià)，明顯有效地減少老百姓自付的藥品費(fèi)用。我們來看下面的公式：

老百姓藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)=藥品消費(fèi)金額 – 藥品報(bào)銷金額

通過招標(biāo)降低藥品單位價(jià)格及取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成都是在降低老百姓的藥品消費(fèi)金額，但在筆者看來，這種單向的、各地競(jìng)相壓價(jià)的降藥價(jià)的方法是藥企不可承受之重，也是不可持續(xù)的。因?yàn)樗幤蟮某杀静豢赡軣o限度的壓縮，長(zhǎng)此以往，將不是“看病貴”的問題了，而是“無藥可用”及“治不了病”的更嚴(yán)重的后果。

通過提高醫(yī)保目錄藥品的使用及報(bào)銷范圍，將提高藥品的報(bào)銷金額，讓解決“看病貴”的責(zé)任不僅僅是由醫(yī)藥企業(yè)來獨(dú)立承擔(dān)，而是由政府主導(dǎo)下的全社會(huì)共同承擔(dān)，從而讓解決“看病貴”的問題成為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈上所有人的事，其成功更容易達(dá)成。

醫(yī)改在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)難題，而到了中國(guó)變成單純的“藥改”更難。“藥改”直接影響到醫(yī)改中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整。影響藥改的因素眾多，參與藥改的利益群體更不少。這是一個(gè)綜合因素影響、多利益博弈的復(fù)雜過程。在山東省人社廳的示范作用下，各地社保部門會(huì)否相繼出臺(tái)支持與推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的使用與報(bào)銷范圍的相關(guān)政策還有待觀察。

必須強(qiáng)調(diào)的是，“藥改”不可能因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)保藥品《目錄》改善性《通知》就取得成功。筆者更希望醫(yī)保支付改革能更徹底，比如只要是上市的藥品均自由進(jìn)入醫(yī)保目錄，把使用具體藥品的權(quán)利交給醫(yī)生，藥企自由競(jìng)爭(zhēng)。顯然，短期內(nèi)這個(gè)希望是看不到了。雖然，山東出臺(tái)的《辦法》只是醫(yī)改前進(jìn)中的一小步，但至少，在筆者看來，已走在正確的道路上。

附件：

魯人社辦發(fā)〔2015〕56號(hào)

關(guān)于對(duì)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調(diào)整規(guī)范的通知

各市人力資源社會(huì)保障局：

根據(jù)人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中部分藥品進(jìn)行調(diào)整規(guī)范的通知》（人社廳函〔2015〕92號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）部分藥品的規(guī)范調(diào)整問題通知如下：

一、關(guān)于藥品目錄中部分國(guó)家基本藥物的使用限制

《藥品目錄》中原限制使用的國(guó)家和省規(guī)定的基本藥物，除衛(wèi)生和計(jì)生部門另有規(guī)定的以外，取消使用限制，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

國(guó)家和省規(guī)定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類藥品的，不再由個(gè)人先行自付一定比例費(fèi)用，參照《藥品目錄》甲類藥品管理。

二、關(guān)于西藥通用名后使用羅馬數(shù)字區(qū)分的認(rèn)定

2010年藥品目錄印發(fā)時(shí)已收載的西藥品種，后經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，在通用名后使用羅馬數(shù)字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等進(jìn)行區(qū)分的，更名后的藥品屬于省藥品目錄范圍。

三、關(guān)于部分緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑的更名

在藥品目錄西藥部分第215號(hào)“緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑”包括的品種中增加：“氨麻美敏片、氨麻美敏片（Ⅱ）、氨麻美敏片（Ⅲ），氨麻美敏口服溶液，氨麻苯美片，氨酚偽麻美芬膠囊，氨酚偽麻美芬片、氨酚偽麻美芬片（Ⅱ）、氨酚偽麻美芬片（Ⅲ），氨咖黃敏口服溶液，洛芬葡鋅那敏片”，刪除：“美撲偽麻片、氨酚偽麻美那敏片、美撲偽麻口服液、氨酚美偽麻片、美息偽麻片、雙分偽麻片、雙撲口服液、鋅布片”。

四、關(guān)于部分藥品通用名稱變更

西藥第270號(hào)“順苯磺阿曲庫銨”中文名稱變更為“苯磺順阿曲庫銨”。

西藥第493號(hào)“拓?fù)涮婵?rdquo;中文名稱變更為“托泊替康”。

西藥第782號(hào)“溴米因”中文名稱變更為“溴米那普魯卡因”。

西藥第1020號(hào)“重組人粒細(xì)胞集落刺激因子”中文名稱變更為“重組人粒細(xì)胞刺激因子”。

西藥第1021號(hào)“重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子”中文名稱變更為“重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子”。

西藥1185號(hào)“復(fù)方甲硝唑”中文名稱變更為“復(fù)方甲硝唑（甲硝維參）”。

五、關(guān)于部分藥品的認(rèn)定

通用名為“依托咪酯乳狀注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第256號(hào)收載的依托咪酯注射劑。

通用名為“美沙拉秦”的藥品與藥品目錄西藥第841號(hào)通用名為“美沙拉嗪”的藥品主要成分相同。

通用名為“阿夫唑嗪”的藥品與藥品目錄西藥第888號(hào)通用名為“阿呋唑嗪”的藥品主要成分相同。

通用名為“依諾肝素鈉注射液”、“達(dá)肝素鈉注射液”、“那屈肝素鈣注射液”的藥品屬于藥品目錄西藥第995號(hào)“低分子肝素注射劑”。

山東省人力資源和社會(huì)保障廳

2015年5月18日