來(lái)源：華聲論壇 作者：閩路雷

現(xiàn)全國(guó)人大副委員長(zhǎng)、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺認(rèn)為：“以藥補(bǔ)醫(yī)”推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，腐蝕了隊(duì)伍。他直指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要革除的機(jī)制弊病是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，而且將其形容為“毒瘤”。為此，新一輪醫(yī)改以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為突破口。

一、有關(guān)部門(mén)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的兩個(gè)核心措施：

一是用零差率政策代替過(guò)去的順價(jià)加價(jià)15%政策，切斷醫(yī)院和藥品之間的利益關(guān)系，從而堵住醫(yī)院通過(guò)藥品購(gòu)銷(xiāo)獲利的“正門(mén)”。

該政策規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照進(jìn)貨價(jià)銷(xiāo)售藥品，進(jìn)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，不得賺取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)（改革前，醫(yī)院藥品零售價(jià)可以在進(jìn)貨價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%）。

二是完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策，擠掉藥品價(jià)格中水分，切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系，從而堵住醫(yī)生通過(guò)藥品獲利（回扣）的“歪門(mén)”。

該政策規(guī)定一個(gè)省所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照有關(guān)部門(mén)招標(biāo)確定的“省級(jí)中標(biāo)價(jià)”采購(gòu)藥品，不得自行議價(jià)。

政策制定和實(shí)施者的邏輯在于一個(gè)“堵”字：把“正門(mén)”和“歪門(mén)”都堵死，醫(yī)院和醫(yī)生都不能從藥品中獲利，自然解決了大處方和濫用藥問(wèn)題了。

二、有關(guān)部門(mén)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果如何？

我們來(lái)看看兩個(gè)數(shù)據(jù)。

先看全國(guó)的情況：

中國(guó)社科院發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元，較2008年上漲了91.44%。其中，個(gè)人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元?；颊呔歪t(yī)的負(fù)擔(dān)不降反升。對(duì)此，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》指出，“新增投入的大部分被浪費(fèi)掉，流向了醫(yī)院、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè)，他們的收入大幅增加，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒(méi)有提升。”

再看安徽省的情況（之所以特別介紹安徽省的情況，原因有二：一是安徽省在全國(guó)率先實(shí)行藥品零差率，二是其基本藥物招標(biāo)是全國(guó)藥品招標(biāo)的典范）：

2015年1月21日，人民網(wǎng)等媒體報(bào)道，亳州市一名藥商給安徽省省長(zhǎng)王學(xué)軍留言，舉報(bào)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員公然索取回扣。對(duì)此，亳州市政府回復(fù)表示：經(jīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在院長(zhǎng)、醫(yī)生、財(cái)務(wù)人員等違規(guī)收取藥品回扣的問(wèn)題。

2015年6月25日，新康界報(bào)道，安徽4月1日起率先推行全省公立醫(yī)院藥品零差率，試點(diǎn)運(yùn)行一個(gè)月的情況是：城市公立醫(yī)院總收入29.5億，醫(yī)療收入28.1億，有效收入（醫(yī)療收入-藥品及耗材收入）13.6億，同比分別上升6.7%、4.8%和15.2%。

以上數(shù)據(jù)說(shuō)明：無(wú)論是從安徽的情況來(lái)看，還是從全國(guó)的情況來(lái)看，以“堵”的方式（零差率+藥品集中招標(biāo)采購(gòu)）破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果是適得其反。

三、有關(guān)部門(mén)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的結(jié)果為何適得其反？

有專(zhuān)家一針見(jiàn)血的指出：

第一，零差率貌似是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策，實(shí)則是“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式的倒逼機(jī)制。

在通常的情況下，包括藥品在內(nèi)的商品都遵循“采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多”這一正常的規(guī)則，但零差率政策顛覆了這一規(guī)則，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，這就讓公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥企開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的非法競(jìng)爭(zhēng)——

因?yàn)?，雖然“價(jià)格合理無(wú)回扣的藥品”和“價(jià)格虛高有回扣的藥品”都不能在明處給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一分錢(qián)的收益，但是后者能夠在暗中給醫(yī)生帶來(lái)不菲的好處，而藥品的銷(xiāo)量取決于醫(yī)生手上的那一支筆，因此零差率政策的結(jié)果是“價(jià)格虛高有回扣的藥品”淘汰“價(jià)格合理無(wú)回扣的藥品”，誰(shuí)不搞“高定價(jià)、大回扣”誰(shuí)就要被淘汰。

因此，顛覆正常規(guī)則的零差率政策正是“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式的倒逼機(jī)制。

第二，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)貌似是降低藥品采購(gòu)價(jià)的有效做法，實(shí)則是“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式的保護(hù)力量。

已經(jīng)實(shí)施了十多年的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了N次，但始終不改其“假招標(biāo)采購(gòu)”、“真價(jià)格審批”的本質(zhì)。盡管招標(biāo)文件中一再?gòu)?qiáng)調(diào)要“明確采購(gòu)數(shù)量”、“量?jī)r(jià)掛鉤”、“帶量采購(gòu)”“招采合一”，但各省有關(guān)部門(mén)所轄的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)采購(gòu)機(jī)構(gòu)實(shí)際上就干了一件事——審批確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價(jià)格。

由于各省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)既不是藥品的采購(gòu)主體，也不是藥品的使用主體，而且和藥品的采購(gòu)、使用和銷(xiāo)售沒(méi)有任何利益關(guān)系，不知道也不可能知道藥品價(jià)格的真實(shí)信息，也無(wú)法保證藥品的質(zhì)量安全（齊二藥、欣弗），最終確定的大部分藥品中標(biāo)價(jià)格不是虛高得離譜，就是虛低得出奇，即便有部分藥品的中標(biāo)價(jià)格是合理的，但在醫(yī)院實(shí)際訂單的競(jìng)爭(zhēng)中，最終勝出的都是那些價(jià)格虛高有回扣的藥品。

也許有人要問(wèn)：醫(yī)院采購(gòu)的藥品價(jià)格虛高幾倍、十幾倍甚至幾十倍，就不怕遭到有關(guān)部門(mén)的查處嗎？答案是：不怕！因?yàn)樗幤返牟少?gòu)價(jià)格（中標(biāo)價(jià)）是政府招標(biāo)定的，無(wú)論藥品的中標(biāo)價(jià)格虛高到何種程度，醫(yī)院都沒(méi)有責(zé)任。

也許有人要問(wèn)：作為藥品真正采購(gòu)者的醫(yī)院最清楚藥品價(jià)格的真實(shí)信息，為何不把藥價(jià)中的水分?jǐn)D出來(lái)歸醫(yī)院所有，任由藥商用回扣刺激醫(yī)生濫用藥？

答案是：有關(guān)部門(mén)認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有按照有關(guān)部門(mén)所屬的藥品招標(biāo)辦確定的中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品，只有“全省一個(gè)價(jià)”才體現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和不以盈利為目的。為此，他們將公立醫(yī)院通過(guò)自主議價(jià)降低藥品采購(gòu)價(jià)獲利的行為定性為萬(wàn)惡的“逐利”行為和“以藥補(bǔ)醫(yī)”行為。

然而在實(shí)際上，無(wú)視不同醫(yī)療在藥品采購(gòu)規(guī)模、配送距離和回款條件等方面的巨大差異，強(qiáng)制推行“全省一個(gè)價(jià)”，就像強(qiáng)制規(guī)定所有的人都穿一個(gè)尺碼的衣服一樣荒唐。而且公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，盈利的本性是不可改變的。

如果允許醫(yī)院通過(guò)自主議價(jià)獲利，醫(yī)院就有動(dòng)力將藥價(jià)中的水分?jǐn)D出來(lái)，就會(huì)對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣起到釜底抽薪的作用。反之，禁止醫(yī)院通過(guò)自主議價(jià)獲利，禁止沒(méi)有公開(kāi)的盈利，就必然倒逼醫(yī)院默許甚至縱容醫(yī)生暗中拿回扣，就會(huì)對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣起到保護(hù)甚至是縱容的作用。

因此，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)以政府信譽(yù)為藥價(jià)虛高背書(shū)并且禁止醫(yī)院通過(guò)自主議價(jià)獲利，實(shí)際上成為“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式最強(qiáng)大的保護(hù)力量。

四、日本和臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)表明：破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”

同處東亞地區(qū)的日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，都有“醫(yī)藥不分家”的傳統(tǒng)，那么他們是如何破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的呢？與我國(guó)大陸禁止醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益（零差率+政府招標(biāo)）的做法恰好相反，他們?cè)试S并鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能的擴(kuò)大藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，具體內(nèi)容為：

1、政府只管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零售價(jià)格（醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)），藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定。

2、不限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率，藥品的零售價(jià)格與實(shí)際采購(gòu)價(jià)格之間的差價(jià)收益歸醫(yī)院所有。

3、政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)每2年對(duì)藥品零售價(jià)格（醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行一次調(diào)整，高的調(diào)低，低的調(diào)高。

如果用一個(gè)“堵”字來(lái)概括我國(guó)大陸破除以藥補(bǔ)醫(yī)的思路，那么日本和臺(tái)灣的思路就可以一個(gè)“疏”字來(lái)概括了。他們的效果如何呢？

日本自1974年采取這種“疏”的方式后，1975-1985年，日本藥品價(jià)格指數(shù)下降了近50%。如果以1974年為藥價(jià)基準(zhǔn)，1982年日本的藥價(jià)指數(shù)為75，德國(guó)為130，美國(guó)為170，英國(guó)為248。

由于藥價(jià)中的水分被擠的消失殆盡，根本就沒(méi)有醫(yī)生收受回扣的空間，“以藥補(bǔ)醫(yī)”就這樣被破除了。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)所有成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體評(píng)價(jià)排名中，日本的衛(wèi)生水平和整體達(dá)標(biāo)成就均排第1位。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的情況也是一樣。從1996年開(kāi)始，臺(tái)灣共進(jìn)行了9次藥價(jià)調(diào)整。就最近一次調(diào)整而言，約16700項(xiàng)健保藥品中，調(diào)降約有7300項(xiàng)，調(diào)升約有2400項(xiàng)，維持原藥價(jià)約有6800項(xiàng)，整體健保藥價(jià)將降低60億到150億新臺(tái)幣。有學(xué)者對(duì)大陸的最近中標(biāo)價(jià)以及臺(tái)灣健保的給付價(jià)格進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣藥價(jià)普遍低于大陸。

以阿斯利康的吉非替尼為例，按粒計(jì)價(jià)大陸賣(mài)507元，臺(tái)灣健保給付價(jià)折合成人民幣賣(mài)258元，是大陸的1/2。厄洛替尼、賽諾菲氯吡格雷等也是如此。

由于藥價(jià)控制合理，沒(méi)有回扣空間，醫(yī)生處方行為很合理，臺(tái)灣用占GDP6.6%的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻達(dá)到了84%的民眾滿(mǎn)意度；諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯?shù)侣?008年盛贊臺(tái)灣全民健?？胺Q(chēng)各國(guó)典范；英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志在評(píng)估《世界健康排行榜》時(shí)，綜合各項(xiàng)指標(biāo)將臺(tái)灣列為第二名，僅次于瑞典。

以“疏”的方式破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為何能夠取得如此令人艷羨的成效呢？其奧妙就在于只有鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能擴(kuò)大藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，方可切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系：

允許醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，醫(yī)院就有壓低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，就會(huì)底價(jià)采購(gòu)；底價(jià)采購(gòu)，就沒(méi)有回扣的空間；沒(méi)有回扣的刺激，醫(yī)生就沒(méi)有濫用藥的動(dòng)力；沒(méi)有了藥物濫用，藥費(fèi)自然就會(huì)大幅降低。

五、既然破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”，有關(guān)部門(mén)為何還在樂(lè)此不疲的“堵”呢？

北大顧昕教授專(zhuān)訪(fǎng)《醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)醋詼?zhǔn)入和價(jià)格管制之惡》一文指出，“官僚部門(mén)有一個(gè)內(nèi)在擴(kuò)張的趨勢(shì)，希望管的資源越多越好，權(quán)力越大越好，這樣就有尋租濫權(quán)的空間。”

那么，以“堵”的方式來(lái)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”能給有關(guān)部門(mén)帶來(lái)哪些資源和權(quán)利以及尋租濫權(quán)的空間呢？

筆者簡(jiǎn)單梳理了一下，核心權(quán)力有兩點(diǎn)：

第一，迫使全國(guó)5000多家藥廠(chǎng)都拜倒在有關(guān)部門(mén)的衙門(mén)下。在零差率和省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策的倒逼下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)只有“高定價(jià)、大回扣”這一條路可走。價(jià)格由誰(shuí)定呢？由各省的有關(guān)部門(mén)以集中招標(biāo)采購(gòu)的名義來(lái)確定。

如此一來(lái)，各省有關(guān)部門(mén)下設(shè)的省級(jí)藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，決定著5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)萬(wàn)個(gè)藥品品規(guī)的準(zhǔn)入資格和價(jià)格，可以說(shuō)是權(quán)力最大的行政審批機(jī)關(guān)。因此，藥品招標(biāo)成為決定藥企命運(yùn)的生死大戰(zhàn)，為了謀求高價(jià)中標(biāo)，所有藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)都成立專(zhuān)班，動(dòng)員一切可以動(dòng)員的資源，使用一切可以使用的手段，拜倒在各省有關(guān)部門(mén)的衙門(mén)下。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，目前能夠在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生銷(xiāo)售的中標(biāo)藥品，其利益分配的平均比例大致如下：制造商的成本和利潤(rùn)占25%，配送商的成本和利潤(rùn)占8%，公關(guān)招標(biāo)辦的費(fèi)用占5%，公關(guān)醫(yī)院（院長(zhǎng)、藥劑科主任、科室主任、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等）的費(fèi)用占6%，給醫(yī)生的回扣占40%，逃稅洗錢(qián)的費(fèi)用占12%，醫(yī)藥代表的提成占4%。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)額約為每年10000億，這意味著5%的公關(guān)藥品招標(biāo)辦費(fèi)用為500億，平均到31個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）為16億元。如此巨大的一塊“肥肉”，誰(shuí)不艷羨？

第二，讓所有醫(yī)院的院長(zhǎng)都必須好好“伺候”有關(guān)部門(mén)。實(shí)施零差率之后，醫(yī)院的藥品購(gòu)銷(xiāo)收益減少了，有關(guān)部門(mén)可以以實(shí)施零差率后醫(yī)院收益減少為由要求政府加大財(cái)政投入的力度。增加財(cái)政投入，自然就增加了尋租空間——任何一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要獲得政府的補(bǔ)償，必須“伺候”好手握撥款權(quán)的有關(guān)部門(mén)。

反過(guò)來(lái)看，如果有關(guān)部門(mén)放棄“堵”的方式，而改用“疏”的方式來(lái)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，那么他們不但無(wú)法獲得撥款權(quán)，而且將失去確定藥品價(jià)格的這一巨大權(quán)力。因?yàn)?ldquo;疏”的方式來(lái)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制就能夠發(fā)揮作用，藥企就只能開(kāi)展以?xún)r(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)為核心的正常競(jìng)爭(zhēng)，就不關(guān)有關(guān)部門(mén)的鳥(niǎo)事，他們自然就沒(méi)有了權(quán)力尋租的機(jī)會(huì)，5000多家藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)無(wú)論如何都不會(huì)跪倒在有關(guān)部門(mén)的衙門(mén)下。

這正是有關(guān)部門(mén)明知破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，“堵”不如“疏”，但依舊樂(lè)此不疲的“堵”、堅(jiān)持不懈的“堵”、花樣翻新的“堵”的秘密所在！