7號(hào)文和70號(hào)文的相繼出臺(tái)為未來各地藥品掛網(wǎng)采購(gòu)勾畫出調(diào)控大方向和規(guī)則基本輪廓。參照上述基本規(guī)則，同時(shí)結(jié)合各地實(shí)際情況，不斷吸納好的地方創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)和措施進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)整合推廣已成為新一輪掛網(wǎng)采購(gòu)的動(dòng)態(tài)模式。

任何一項(xiàng)政策和制度，有其利好的方面，也會(huì)有可能疏漏或有待進(jìn)一步完善的方面，也從行業(yè)和企業(yè)角度提出一些思考性建議。

招采目錄的公平性、合理性、科學(xué)性

安徽、福建等地均以醫(yī)保、農(nóng)合、基藥產(chǎn)品作為招標(biāo)采購(gòu)目錄制訂基礎(chǔ)，將自費(fèi)藥全部阻攔在外。70號(hào)文同樣倡導(dǎo)招采目錄依據(jù)上一年度使用量，使用量前80%的產(chǎn)品進(jìn)入目錄，使用量越大越容易進(jìn)入目錄。藥品掛網(wǎng)采購(gòu)的前提是公平合理，對(duì)于新藥和以往準(zhǔn)入條件未具備，未能開始銷售和剛剛開始銷售的產(chǎn)品斷然取消掛網(wǎng)和銷售資格是否合理?醫(yī)保近乎5年一調(diào)整，進(jìn)入醫(yī)保、趕上掛網(wǎng)才能具備做大銷量的基礎(chǔ)條件，光是等過市場(chǎng)準(zhǔn)入這一門檻，幸運(yùn)的地區(qū)3～5年銷量開張，不幸的地區(qū)需要捱過8年抗戰(zhàn)。

國(guó)家提高藥品集中度，借此提高控價(jià)能力的調(diào)控方案設(shè)計(jì)初衷雖好，同時(shí)也為近兩年的創(chuàng)新藥提供了一些市場(chǎng)扶持性鼓勵(lì)政策，但同樣需關(guān)注到尚未能來得及進(jìn)入到醫(yī)保目錄的這部分中間層產(chǎn)品，其中也不乏很多療效更佳、更安全、性價(jià)比更高，同時(shí)也深受醫(yī)療機(jī)構(gòu)歡迎和需要的產(chǎn)品。市場(chǎng)化運(yùn)作是應(yīng)給這類產(chǎn)品同等的生存機(jī)會(huì)，還是用人為干預(yù)的方式將其全部驅(qū)逐出醫(yī)院，院內(nèi)老產(chǎn)品壟斷性經(jīng)營(yíng)銷售?

如果我們一方面講產(chǎn)品創(chuàng)新和替代，而在進(jìn)入市場(chǎng)的環(huán)節(jié)中卻用種種人為限制方式將替代產(chǎn)品扼殺在競(jìng)技場(chǎng)外，既無公平競(jìng)爭(zhēng)可言，也是在鼓勵(lì)因循守舊。同時(shí)也為醫(yī)保部門帶來費(fèi)用使用嚴(yán)重超支、透支的沉重負(fù)擔(dān)。更為行業(yè)和企業(yè)造成數(shù)百億、數(shù)千億元的嚴(yán)重投入損失，醫(yī)藥行業(yè)面臨產(chǎn)品斷代的嚴(yán)峻生存考驗(yàn)。為自費(fèi)藥保留生存空間也是對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的有益補(bǔ)充，將用藥的選擇權(quán)利真正交給市場(chǎng)，交給患者。

最低價(jià)聯(lián)動(dòng)的價(jià)格意義VS質(zhì)量意義

掛網(wǎng)價(jià)格即使采集最低價(jià)，也有很多似是而非之處。有的企業(yè)價(jià)格維護(hù)得很好，借助質(zhì)量層次或細(xì)微差異帶來的保護(hù)壁壘，全國(guó)最低價(jià)仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他企業(yè)同一產(chǎn)品全國(guó)最高價(jià)格，并不能體現(xiàn)掛網(wǎng)中的產(chǎn)品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于另一些企業(yè)則恰恰相反，全國(guó)最低價(jià)只是企業(yè)在密集的各項(xiàng)招標(biāo)處理中因報(bào)價(jià)失誤或遇到惡意投標(biāo)無奈遭遇的尷尬，企業(yè)不會(huì)認(rèn)可，也不會(huì)供貨，完全沒有銷售記錄，同樣不能代表企業(yè)真實(shí)的銷售價(jià)格和運(yùn)行成本。

有些未受過專業(yè)化普及的企業(yè)甚至以為這個(gè)價(jià)格企業(yè)不能做，給了就給了，大不了不供貨，不清楚低價(jià)確標(biāo)對(duì)企業(yè)意味著什么，更不清楚可以棄標(biāo)，還有些地區(qū)十足的霸王條款，既不能棄標(biāo)，也不能廢標(biāo)，直接把企業(yè)不可能認(rèn)可的價(jià)格掛上網(wǎng)。

最低價(jià)聯(lián)動(dòng)的直接后果則是明明企業(yè)在一些地區(qū)以略微低于正常價(jià)格仍可銷售，但由于價(jià)格聯(lián)動(dòng)導(dǎo)致企業(yè)無奈棄標(biāo)，只能死守價(jià)格底線，放棄本可操作的市場(chǎng)。

在企業(yè)為掛網(wǎng)價(jià)格無法支撐正常運(yùn)營(yíng)傷透腦筋的同時(shí)，產(chǎn)品質(zhì)量往往無法得到嚴(yán)格確保。以次充好、假藥劣藥的概率無不增大。銀杏葉制劑問題的背后同樣是由于中標(biāo)價(jià)格越來越低，原料成本、制造成本、運(yùn)營(yíng)成本越來越高，企業(yè)只能想盡辦法壓低費(fèi)用和成本。

規(guī)則的透明度、均一性與公允性

湖南掛網(wǎng)最大的爭(zhēng)議性在于規(guī)則缺乏透明度，缺乏清晰可依的議價(jià)規(guī)則和有效告知，導(dǎo)致企業(yè)對(duì)游戲規(guī)則尚未了解就已紛紛出局。

同樣對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院掛網(wǎng)價(jià)格是否采集作為省級(jí)掛網(wǎng)參考價(jià)格依據(jù)同樣存在規(guī)則前后不統(tǒng)一的致命問題。目前重慶等地區(qū)均已采集安徽等地縣級(jí)醫(yī)院掛網(wǎng)價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整本地入市價(jià)格。這對(duì)當(dāng)初在縣級(jí)掛網(wǎng)以地板價(jià)盲目中標(biāo)的企業(yè)不啻是秋后算賬，悔之當(dāng)初。而如果沒有不帶入省標(biāo)的承諾，眾多企業(yè)也不會(huì)斷然前仆后繼參與大面積低價(jià)中標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)院掛網(wǎng)。

藥品招標(biāo)采購(gòu)最大的問題一是招不等于采，不像醫(yī)院設(shè)備招標(biāo)，只要中標(biāo)這個(gè)單子明白無誤是屬于你的(但如果價(jià)格壓低到地板價(jià)，失去運(yùn)作空間，企業(yè)同樣必死無疑)。而藥品招標(biāo)僅僅是取得了具備進(jìn)入醫(yī)院銷售資格的船票，用藥環(huán)節(jié)的選擇標(biāo)準(zhǔn)恰好與招標(biāo)環(huán)節(jié)的要求完全相反。每個(gè)病種病人數(shù)量是隨機(jī)的，醫(yī)院沒有義務(wù)承諾使用量，完全看病源情況和企業(yè)自身工作情況。如果完全量?jī)r(jià)掛鉤，由于病源情況是隨機(jī)的，要么不夠用，要么用不完，也會(huì)出現(xiàn)浪費(fèi)或不足。根據(jù)使用量定計(jì)劃的方式對(duì)銷量成熟的老產(chǎn)品更為有利，實(shí)際上產(chǎn)品只有上規(guī)模后才有降價(jià)基礎(chǔ)。而對(duì)于新產(chǎn)品來說缺乏公允性，對(duì)新品銷售極為不利。

二是很多地區(qū)側(cè)重比較降幅，而非直接價(jià)格。即使價(jià)格最低，入圍資格并不一定屬于你，頗有些本末倒置，招標(biāo)規(guī)則本身就在淘汰低價(jià)產(chǎn)品。

三是強(qiáng)制降價(jià)，降幅已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過企業(yè)維持正常經(jīng)營(yíng)的成本底線。就像茅臺(tái)，雖然舉國(guó)上下盡人皆知，也必須通過市場(chǎng)推廣和渠道營(yíng)銷才能將產(chǎn)品賣出去。茅臺(tái)的定價(jià)中已包含品牌價(jià)值和上述營(yíng)銷推廣成本，不能要求國(guó)粹僅僅按“瓶子+標(biāo)簽+糧食+水”的直觀成本來定價(jià)。醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)費(fèi)用、營(yíng)銷費(fèi)用、GMP和固定資產(chǎn)投入、人力和管理成本都需在產(chǎn)品轉(zhuǎn)化過程中一一攤銷，儼然已成企業(yè)和產(chǎn)品所不得不背負(fù)的四大金剛，沉重而只能如影隨形。

與其靠行政指令強(qiáng)制要求企業(yè)降價(jià)，不如完善降價(jià)之后如何確保企業(yè)得到優(yōu)先使用權(quán)和銷量保障等利益保障。讓企業(yè)心甘情愿地降價(jià)，沒有心理負(fù)擔(dān)地降價(jià)。但必須為企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)定安全的成本底線，確保醫(yī)藥行業(yè)和企業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。不能將醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展用降價(jià)牌無情扼殺。

二次議價(jià)需嚴(yán)加推敲，嚴(yán)格審計(jì)

二次議價(jià)是更大的以藥補(bǔ)醫(yī)，野蠻強(qiáng)制殺價(jià)，但從企業(yè)盤剝的高額返利卻并未讓利于民，反而成了醫(yī)院的小金庫(kù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一手從國(guó)家拿補(bǔ)助，一手上調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，與此同時(shí)又和醫(yī)藥企業(yè)吃拿卡要，攤派遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)藥加成的高額讓利，政策設(shè)計(jì)重疊失當(dāng)，偏離規(guī)范化管理的軌道，更加快醫(yī)保資源的消耗速度，造成國(guó)家、民眾、患者多重?fù)p失。而價(jià)格聯(lián)動(dòng)政策又將導(dǎo)致企業(yè)一旦接受某一地區(qū)的二次議價(jià)，全國(guó)掛網(wǎng)價(jià)格均將被大幅度拉低。

就政策補(bǔ)償來說，取消加成，國(guó)家已給部分補(bǔ)助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已通過上調(diào)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、增加檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)等方式彌補(bǔ)藥品收入損失，后續(xù)還將上調(diào)手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。如果用二次議價(jià)來彌補(bǔ)全部加成損失，也僅需定在15%，沒有理由高達(dá)20%～50%。同時(shí)必須停止一切國(guó)家補(bǔ)貼和費(fèi)用上漲。

但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更多靠政府投入，而不應(yīng)該靠醫(yī)藥企業(yè)養(yǎng)活醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則只有虛高的產(chǎn)品能夠在二次議價(jià)中活得滋潤(rùn)瀟灑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能越來越傾向于商業(yè)化逐利行為，藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用只能越來越高。如果國(guó)家投入加允許醫(yī)院上調(diào)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)際資金缺口不足5%，二次議價(jià)上限也只應(yīng)定在5%。如果繼續(xù)上調(diào)其他醫(yī)療費(fèi)用，則應(yīng)完全取消二次議價(jià)。沒有一個(gè)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)可以不靠自身開源節(jié)流，而是把手伸向國(guó)家、下游產(chǎn)業(yè)和本應(yīng)是衣食父母的廣大患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)服務(wù)定位和機(jī)制如果不轉(zhuǎn)變，仍按國(guó)企的管理方式，就真成了飽受詬病的醫(yī)老大，看病難、看病貴只能難上加難、貴上加貴。而備受煎熬的則是下游醫(yī)藥行業(yè)。

就像互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展，各種智能機(jī)器人和檢測(cè)設(shè)備日新月異，但都不能取代醫(yī)生的作用一樣，全天下的好醫(yī)生同樣不能脫離好藥品，僅僅靠精湛的醫(yī)術(shù)、先進(jìn)的設(shè)備行醫(yī)問診，普濟(jì)天下。藥品也是醫(yī)生救死扶傷的有力武器和親密戰(zhàn)友。在藥改的寒風(fēng)越來越猛烈，醫(yī)療費(fèi)用卻越來越高的今天，也需仔細(xì)對(duì)各項(xiàng)政策進(jìn)行梳理，貼近市場(chǎng)，拾遺補(bǔ)缺，共同將改善民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)與滿意度落到實(shí)處。

審批難、上市難、銷售難、掛網(wǎng)難無一不在增大企業(yè)時(shí)間成本和待攤成本，一些輕資產(chǎn)科研機(jī)構(gòu)原本可以通過委托加工降低產(chǎn)品成本，由于必須投資建廠，待攤成本同樣壓力山大。有效減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)才能從根本上真正減輕民眾負(fù)擔(dān)。