盡管醫(yī)院對用藥結構調整有強烈訴求，但對用藥目錄的清理仍顯謹慎，如無強大外力推進，醫(yī)院很難主動清理。

近日，有消息稱北京市醫(yī)管局向醫(yī)療機構下發(fā)通知，將部分藥品確定為“輔助用藥”，要求醫(yī)療機構在使用中注意用量，共涉及21個注射劑通用名產品。據(jù)悉，這些品種多數(shù)臨床使用量較大。

盡管輔助用藥管理已強調多年，但北京是首個以明確的行政措施進行規(guī)范管理的省市，作為醫(yī)改重點試點，此一做法會否被廣泛借鑒？

有關醫(yī)院采購負責人和行業(yè)專家在接受本報采訪時認為，隨著新醫(yī)改的深入推進，兩個總量控制和總額預付、藥占比和醫(yī)保支付方式改革等政策的實施，全國各大醫(yī)院盡管未必會如北京市這樣出臺明文規(guī)定，但近期多多少少開始了新一輪用藥目錄的整治行動，輔助用藥與非醫(yī)保非基藥的自費藥，以及高價藥可能成為首先被清理的對象。

輔助用藥整治開始？

控制使用輔助用藥提及多年，尤其是國務院《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》明確重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等之后，各地在相關文件中均強調了輔助用藥的管理問題。

比如重慶，要求在購銷價的基礎上，按照購藥金額排名下調醫(yī)保支付標準。有關分析認為，該政策的實施使得重慶必須加大用藥結構調整，首當其沖就是用藥金額大的輔助用藥、不合理用藥、高價藥等。福建省醫(yī)改辦在解讀福建醫(yī)?？刭M政策時也強調，主要措施之一是加強醫(yī)療費用行政監(jiān)管，包括對輔助用藥、抗生素、抗腫瘤及新特藥進行專項監(jiān)管。

國藥控股高級顧問干榮富分析認為，醫(yī)院清理輔助用藥的根本目的在于實現(xiàn)兩個總量控制及逐漸降低藥占比等指標。

“北京的做法不一定會引發(fā)廣泛跟風。”廣東某三甲醫(yī)院藥學部主任張先生向本報記者透露，由于輔助用藥并沒有國家層面的定義，且輔助用藥的界定難以一概而論，比如北京清單中的注射用腦蛋白提取物，在神經(jīng)內科可能是必需用藥之一，但在其他科室就不一定。“輔助用藥的相對性，使得各家醫(yī)院對不同藥物都有不同需求。比如腫瘤醫(yī)院對提高免疫力的產品需求是必不可少的。”

上海某醫(yī)院副院長陳先生則指出，醫(yī)院內部對于醫(yī)院本身所采購的輔助藥物界定是相對容易的，因為針對自身的學科建設情況，哪些藥品在哪些疾病和科室是一定需要的，醫(yī)院管理者非常清楚，可以通過信息化手段，在醫(yī)生處方或績效考核中很容易實現(xiàn)管控。

院內用藥目錄大整治

更值得指出的是，本報記者在采訪中了解到，清理輔助用藥僅是醫(yī)院整治用藥目錄的一部分，現(xiàn)階段，各大醫(yī)院為實現(xiàn)行政指標而調整用藥結構，可能會對更多的產品造成直接沖擊。

上述廣東三甲醫(yī)院藥學部張先生告訴記者，目前廣州市三甲醫(yī)院估計的藥占比在40%左右，要實現(xiàn)30%左右的目標，哪怕是今后執(zhí)行零差率減少一部分藥品的使用之后，仍有很大的難度。除輔助用藥之外，更多如非醫(yī)保非基藥的自費藥、高價藥或存在國產藥的進口品種，都可能成為清理對象。

“自費藥受到醫(yī)?？刭M的影響，且患者自行到藥房購藥并不會產生更大負擔，因此可能成為首先被清理的目標。此外，非必需的輔助藥物，比如中成藥中的部分中藥注射劑產品，也容易成為被清理的重要對象。”張先生如是指出。

干榮富則指出，上海已明確三甲醫(yī)院按通用名藥物計算，中成藥不得超過300種，醫(yī)院全部用藥基本達到2500種左右。部分進口品種如奧沙利鉑，國產品種由于價格遠低于進口品種，醫(yī)院可能會采購。而進口品種，在上海部分非腫瘤醫(yī)院，患者就只能到周邊藥店購買。

采訪中，專家表示，盡管醫(yī)院對用藥結構的調整有著強烈的訴求，但對用藥目錄的清理仍顯謹慎，并且醫(yī)院內部也存在很大壓力，除非國家再出臺如抗菌藥物限用這樣強制性的政策。在沒有強大外力推進的情況下，醫(yī)院很難主動清理產品。相對來說，由于廣東實行藥品電子交易平臺模式，醫(yī)院對非低價藥物之外的藥品都沒有選擇廠家的權利，部分藥品在更換廠家之后，反而成為被清理出醫(yī)院用藥目錄的良機。其他省份清理的難度則更大。

“正是基于醫(yī)院用藥結構和采購偏好的發(fā)展趨勢，醫(yī)院外藥房的發(fā)展被很多大公司看好，包括大型連鎖和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。”干榮富指出，依照有關數(shù)據(jù)，目前輔助用藥的增長受限已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。比如上半年心血管類中成藥，同比增長只有1.8%，而整個用藥增長在5%以上，中成藥的萎縮相比整個市場的萎縮快速很多，這與醫(yī)院用藥管理有關。

記者留意到，平安證券選取了較有代表性的品種，發(fā)現(xiàn)不同品種的分化有所加劇?；幹?，抗生素和免疫調節(jié)類輔助用藥面臨一定壓力，高端仿制藥仍然受益進口替代，保持強勁增速。中藥注射劑多為輔助類用藥，受醫(yī)?？刭M沖擊較大，部分地區(qū)在招標時對價格進行了限制，預計將持續(xù)承壓。