對(duì)于清除盤根錯(cuò)節(jié)的“硬骨頭”，使多年積累的體制機(jī)制頑疾在新一輪公立醫(yī)院改革中得以破解，社會(huì)各界充滿期待。

分級(jí)診療：基層落實(shí)仍存障礙

所謂分級(jí)診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難度的治療，通過(guò)層層轉(zhuǎn)診，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程。在分級(jí)診療模式下，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的理想就醫(yī)格局。

然而目前，多家大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員反映，就診者中有約三分之一的常見(jiàn)病是可以在基層醫(yī)院解決的。北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院30%的就診者只是開藥。遼寧省衛(wèi)計(jì)委體制改革處處長(zhǎng)計(jì)立群表示，遼寧縣區(qū)級(jí)醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達(dá)25%，其中大多數(shù)為常見(jiàn)病和多發(fā)病，卻占用了近40%的新農(nóng)合資金。

基層醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，病人過(guò)多流向縣級(jí)及以上醫(yī)院，加重了“看病難”和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。

國(guó)務(wù)院辦公廳不久前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。但記者最近在基層走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療在基層落實(shí)出現(xiàn)了一些不良苗頭。

——“權(quán)力轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn)。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時(shí)，不僅“跑斷腿”，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”，為此醫(yī)患矛盾有所增加。沈陽(yáng)市人大代表韓春榮說(shuō)，曾有縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)坦言，轉(zhuǎn)診方面存在不正之風(fēng)，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來(lái)，想去哪兒就去哪兒。

——醫(yī)療水平不足還想留住患者，靠外請(qǐng)大夫“開飛刀”加重患者負(fù)擔(dān)。遼寧省岫巖市興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)接診疑難雜癥患者，水平不足不敢動(dòng)手術(shù)，不是把患者轉(zhuǎn)診，而是從大醫(yī)院請(qǐng)來(lái)大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔(dān)外請(qǐng)費(fèi)用，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法，醫(yī)院也借此提高基層就診比例應(yīng)付相關(guān)部門考核。

——雙向轉(zhuǎn)診變成單向輸送，上級(jí)大醫(yī)院打著分級(jí)診療的旗號(hào)，實(shí)際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心主任李一平指出，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。全國(guó)多座城市醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴(yán)重，不利于分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)藥分開：方向明確路徑不清

“以藥補(bǔ)醫(yī)”始自上世紀(jì)50年代。改革開放以后，公立醫(yī)院對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策逐步演化成一種逐利機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素，導(dǎo)致“看病貴”，并瓦解醫(yī)患信任。

為了破除傳統(tǒng)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，全國(guó)多地對(duì)藥品加成“開刀”。2010年國(guó)家在17個(gè)城市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，北京、浙江、安徽、江蘇等地作為先行者，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開改革。國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確要求，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

不過(guò)，地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長(zhǎng)等卻都向記者表達(dá)了不同程度的擔(dān)心。醫(yī)改專家、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，取消15%的藥品加成基本不影響其處方行為，目前決定醫(yī)生處方行為的更多是回扣。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明等專家認(rèn)為，取消藥品加成只切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系，醫(yī)生多賣藥、醫(yī)藥企業(yè)送“回扣”的鏈條并沒(méi)有完全斬?cái)?，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。

此外，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，也是各方的憂慮之一。沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院院長(zhǎng)張桂榮說(shuō)，新醫(yī)改方案并沒(méi)有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資金來(lái)源，公立醫(yī)院今后不依靠藥品加成，可能就會(huì)依靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來(lái)生存。“在治療費(fèi)中，心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等醫(yī)療材料及器械不僅價(jià)格昂貴，還會(huì)滋生腐敗。沒(méi)有了‘大處方’，卻多了‘大檢查’‘大治療’，患者的費(fèi)用可能并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性下降。”

此外，還有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心政府投入不足，無(wú)法完全兜底。江蘇省衛(wèi)計(jì)委體改處處長(zhǎng)趙淮躍、江蘇南京市兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)莫緒明等人擔(dān)心，一些地方政府財(cái)政吃緊，有限的財(cái)力能否確保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償?沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長(zhǎng)曾憲東也表示，取消藥品加成、新的補(bǔ)償機(jī)制未完善前，政府投入不足會(huì)使醫(yī)院面臨困難，醫(yī)務(wù)人員的積極性也會(huì)受到影響。

社會(huì)資本辦醫(yī)：“上熱下冷”落地難

近年來(lái)，國(guó)家先后出臺(tái)多個(gè)文件支持社會(huì)資本辦醫(yī)。社會(huì)資本辦醫(yī)被視為深化醫(yī)改的“活水”，倒逼公立醫(yī)院改革的“鯰魚”。國(guó)家要求積極為社會(huì)資本進(jìn)入創(chuàng)造條件，并鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的政策在省一級(jí)受到高度重視，被納入各省年度醫(yī)改計(jì)劃，但在基層的落實(shí)情況不盡如人意。據(jù)了解，一些大型民營(yíng)醫(yī)院增設(shè)、擴(kuò)建分院常與地方政府展開“拉鋸戰(zhàn)”，雙方層層找領(lǐng)導(dǎo)、寫報(bào)告。

沈陽(yáng)一家大型民營(yíng)醫(yī)院的副院長(zhǎng)表示，一些地市、縣區(qū)衛(wèi)生主管部門人員坦言怕民營(yíng)醫(yī)院分走患者，導(dǎo)致公立醫(yī)院手術(shù)量和業(yè)務(wù)量下降，需政府撥款維持運(yùn)營(yíng)。“遼寧下發(fā)的異地新農(nóng)合醫(yī)保轉(zhuǎn)診報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)院名單，包括幾家民營(yíng)醫(yī)院，但有的縣市把民營(yíng)醫(yī)院從名單中剔除，影響了民營(yíng)醫(yī)院的外地患者數(shù)量。”

享受不到政策支持，民營(yíng)醫(yī)院在和公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中，常處于負(fù)重狀態(tài)，導(dǎo)致虧損連連。擁有1200張開放床位、建院投資6億元的沈陽(yáng)維康醫(yī)院，是東北地區(qū)最大的綜合性民資獨(dú)資醫(yī)院。然而2009年建院以來(lái)，持續(xù)虧損，2015年第一季度環(huán)比少收入近1700萬(wàn)元，2014年底開設(shè)沈北分院后，醫(yī)院每月虧損100萬(wàn)元以上。

沈陽(yáng)維康醫(yī)院總經(jīng)理、維康醫(yī)藥集團(tuán)董事長(zhǎng)劉忠臣表示，常年虧損的狀態(tài)，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展，更影響留住和引進(jìn)人才。近幾年公立醫(yī)院不斷擴(kuò)建，大型民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員紛紛跳槽，很多民營(yíng)醫(yī)院的專家、學(xué)科帶頭人，只能從當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院、企業(yè)醫(yī)院退休人員中聘請(qǐng)。維康醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士近兩年的流失率近50%，絕大多數(shù)是30歲至40歲年富力強(qiáng)的人員，而醫(yī)院最老的退休返聘專家已80歲高齡。

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)表示，民營(yíng)醫(yī)院在社會(huì)地位、學(xué)術(shù)團(tuán)體以及行業(yè)重大項(xiàng)目建設(shè)等方面處于邊緣化狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相對(duì)難，高端醫(yī)療人才不愿加盟，相對(duì)高水平的新鮮血液也難補(bǔ)充。以南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，近三年來(lái)本科、碩士、博士畢業(yè)生有415人，去民營(yíng)醫(yī)院的僅2人。(記者 張非非 彭卓)