來源：賽柏藍 特約撰稿：江邊鳥

現(xiàn)在全國醫(yī)改進行得風起云涌、如火如荼。我國醫(yī)改的特色是中央政府和地方政府說法做法不統(tǒng)一；政府部門之間政策規(guī)定不統(tǒng)一；行政行為與法律規(guī)定不統(tǒng)一。因此，出現(xiàn)了許許多多的“分不清”，真是不可思議。

一是分不清議價與二次議價

議價是市場經(jīng)濟條件下價格確定的一種基本方式。買賣雙方開始可以“漫天要價、就地還價”，經(jīng)過討價還價，最終以雙方都可以接受的價格成交。藥品招投標后特定的二次議價，是在政府招投標確定中標價后再就中標價進行議價，這就不同于一般的議價。

招投標是有法律明確規(guī)范的行為，其結果受法律保護，二次議價否定中標價，視政府主持的招投標為無物，視政府的公信力為無物，當然違反《招標投標法》、《政府采購法》?？梢恍┱块T和人員卻把“為什么要議價”的理由當作“為什么要二次議價”的理由，居然還理直氣壯。不可思議。

二是分不清全部與部分

由于藥價的形成方式很多，有政府管理、政府強制、招標競價、市場競價、企業(yè)定價、談判定價等等，所以，最終實際采用的藥品價格自然五花八門。按“存在即合理”的理論，每一種藥品實際價格的形成自有其形成的理由，不存在“虛高”、“虛低”的價格。但如果以大致正常的“成本加利潤”來校對，我們可以把遠超市場平均利潤率的價格稱之為虛高，把接近甚至低于成本的價格稱之為虛低，那么，不可否認，現(xiàn)在藥品市場的價格是虛高、虛低并存，并非全部虛高。

有文章宣稱：若以品種分類，現(xiàn)在80%的藥品價格虛低，20%的藥品價格虛高；若以銷售金額分類，現(xiàn)在80%的藥品價格虛高，20%的藥品價格虛低。這自然有點偏且沒有統(tǒng)計作為依據(jù)，但虛高價格的藥品品種不多影響醫(yī)藥費用卻很大，這大致沒錯。

其中，價格虛高的，基本是獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥這些沒有競爭的藥；而價格虛低的，基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競爭的藥。但是現(xiàn)在很多政府官員都是一個思路：藥價都是虛高，必須全部降價。這種不分具體情況、不加具體分析、不做具體對待的做法，既造成了價格虛高藥品的價格降不下來，頭戴三尺帽，不怕砍一刀；也造成了價格虛低藥品的生產(chǎn)維持不住，被迫斷供。如此違背我黨實事求是原則的做法居然可以長期存在，不可思議。

三是分不清競爭降價與行政降價

藥品競爭降價是市場競爭和配置資源的一種重要方式，而藥品行政強制降價是政府價格管理的一種重要方式，兩者截然不同?，F(xiàn)在，一方面國家再三強調，要讓市場在資源配置中起決定性作用，政府不要去管不該管的事，國家層面的價格管理部門也已逐步退出藥品價格的直接行政管理。

可另一方面，地方政府部門又通過行政文件規(guī)定，對藥品價格進行打壓，強制規(guī)定降若干個百分點！至于規(guī)定是否合法？企業(yè)能否接受？生產(chǎn)能否維持？藥品會否斷供？則置之度外?，F(xiàn)在低價有效藥在市場上越來越少，已引起病人的恐慌和醫(yī)生的不滿。如此蠻橫，不可思議。

四是分不清政府引導與行政強制

藥品購銷，從二三十年前的流通領域多環(huán)節(jié)、多加價發(fā)展到現(xiàn)在基本以兩票制為主，即藥廠→批發(fā)企業(yè)→醫(yī)院，這是符合社會分工進步、符合藥業(yè)經(jīng)濟規(guī)律的。這個變化減少了藥廠和醫(yī)院之間的流通環(huán)節(jié)，提升了流通效率，同時也發(fā)揮了商業(yè)批發(fā)的集散作用，降低了總流通成本。現(xiàn)在，國務院出自對少部分特殊藥品（主要是少數(shù)廠生產(chǎn)、銷售給少數(shù)醫(yī)院）的特殊營銷規(guī)律考慮，鼓勵藥廠對醫(yī)院直銷，以進一步降低流通成本，這是國務院進一步放權企業(yè)之舉，讓企業(yè)對經(jīng)營方式有多種選擇。鼓勵者，政府提倡，企業(yè)自主決定也!而現(xiàn)在有的地方政府卻出臺規(guī)定，以“改變”下訂單方式和結算方式的做法，徹底排除藥品商業(yè)批發(fā)企業(yè)，擯棄流通功能，把鼓勵變成了強制，使本來只適用于1～2％銷售額的特殊藥品的流通方式，變成了集中采購藥品100％的唯一方式！不可思議。

五是分不清量價掛鉤與量價不掛鉤

量價掛鉤是市場經(jīng)濟條件下商品流通的基本規(guī)律，銷售量大自然成本低，也自然可以價低。從本質上可以說，沒有量就沒有價?？墒乾F(xiàn)在一些政府部門規(guī)定，在政府主持的招投標時，投標價不能與量掛鉤，在評標時只能盲目就價談價、以價比價，從而實現(xiàn)唯低價是取。而在醫(yī)院實際采購藥品時，又規(guī)定必須量價掛鉤，以采購量來再次壓低按《招標投標法》走完招投標程序所形成的中標價。不可思議。

六是分不清帶量采購與不帶量采購

采購量是采購行為的必備要件，不帶量的采購這種“有權、任性”的事，只有我國現(xiàn)在的藥品集中采購中心在做。從本質上也可以說，沒有量就沒有采購?？涩F(xiàn)在政府部門的集中采購，說不帶量就不帶量，也不知道沒有量，這個“集中”表示什么意思？而在醫(yī)院實際采購時，又要求醫(yī)院帶量。對醫(yī)院來說，帶？還是不帶？這的確是個重大問題。醫(yī)院也許會問：我也可以有樣學樣，談判時帶量，采購時不帶量嗎？有的政府官員居然這樣解釋：藥品采購有兩種，一種叫政府負責的集中采購，一種叫醫(yī)院負責的帶量采購。真是笑話！不可思議。

七是分不清零差率與醫(yī)院二次議價中的降價歸已

零差率是醫(yī)改中改變以藥養(yǎng)醫(yī)最重要的一個措施，有的人甚至把它當作了醫(yī)藥分開的標志，即所謂醫(yī)院不再從藥上謀利。零差率雖然保留了醫(yī)藥不分的機制，但醫(yī)和藥從利益上確實劃分的清清楚楚?，F(xiàn)在又突然規(guī)定醫(yī)院和藥企談降價，降價歸醫(yī)院，并認為這是調動醫(yī)院積極性來參與壓低藥價的有效措施。這里有兩個不可思議。第一個：是不是要恢復以藥養(yǎng)醫(yī)，解脫政府財政對公益醫(yī)院應負的責任？第二個：是不是承認政府的招投標是在做無用功，鄭重其事形成的中標價只是一個可以隨意推翻改變的虛偽數(shù)字？不可思議。

八是分不清藥價的明漲與暗漲

藥價的明漲，是指同一種藥品，價格上升了。藥價的暗漲，是指這種藥品價格沒升，卻從市場上消失了，買不到了，取而代之的另外一種同類同效的藥，價格卻是高了許多。為什么會暗漲？是因為行政部門不經(jīng)過市場競爭，利用行政權力強制降價，使得一部分低價有效的藥無法維持再生產(chǎn)，為免虧本，只能停產(chǎn)。

于是，同類高價藥就乘虛而入，市場就被高價藥占領。招投標取得了藥價下降多少的偉大政績，醫(yī)保和病人卻增加了醫(yī)藥費用的開支。政府行政權力的壓價反而導致漲價？不可思議！

九是分不清是企業(yè)選擇配送商還是政府選擇配送商

在醫(yī)院向藥品生產(chǎn)企業(yè)采購藥品之后，由誰來配送到醫(yī)院？這本來是醫(yī)院和企業(yè)兩個采購行為的實施主體之間自已的事，與政府無關。政府部門至多可以規(guī)定，這個選擇必須在符合國家GSP標準的配送商中進行。現(xiàn)在政府部門居然規(guī)定必須由某級政府部門來選擇這個配送商！

居然規(guī)定這個配送商必須以返利若干個百分點作為獲得配送資格的前提！政府部門不但管了醫(yī)院采購的事，管了藥品定價的事，管了強制降價的事，還管了選擇配送商的事！試問，政府部門選擇的配送商，萬一出了事，甚或是關乎人命的事，誰來負責？不可思議！

十是分不清政府應該守法還是政府可以違法

政府及其部門應該守法，這是天經(jīng)地義的事?？墒窃谒幤芳胁少忣I域，卻搞不清楚。前述違法的二次議價，政府視而不見、放縱實施，還可以牽強地解釋為政府只是失職，政府只是沒有依法保護藥品招投標的合法成果，沒有依法保護中標企業(yè)的合法權益（這些也是不作為的違法），醫(yī)院才是違法主體。

那么，全國30個省100個城市的醫(yī)改試點，政府明文規(guī)定可以二次議價，并可以以二次議價形成的低價來推翻省級政府部門合法招投標的結果，那政府不但是自己打自己的臉，而且把自己放到了違法主體的位置上了！試問：如果政府可以以試點的名義不遵守法律，那么，國家還需要法律嗎？不可思議！

這些分不清，其實很分得清。為什么分不清，是因為某些領導（所有政府或政府部門做的事，都是落實在領導干部個人身上的）總是迷信自己的能力，認為沒有自己解決不了的問題；總是迷信手中的行政權力，碰到問題總是想利用手中的權力去解決。

他們所爭著做的事，往往牽涉到權力，背后牽涉到利益，這就叫爭權奪利。而他們所不愿做的事，比如維護法律的尊嚴、為非營利性醫(yī)院爭取必要的財政補貼，往往是責任重大、花了力氣也很難做好的事。所以，才出現(xiàn)這些不可思議來。這些不可思議的事不解決，中國的醫(yī)改還有希望嗎？