本周，安徽省發(fā)布《2015年4-10月重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的通報(bào)》，50個品種進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)控范圍。通報(bào)要求醫(yī)院對本單位采購金額、使用量排名靠前20位的藥品進(jìn)行自查整改，由此，處方負(fù)面清單管理進(jìn)一步擴(kuò)大，還有可能擴(kuò)大到其他省份。

同時，國家衛(wèi)計(jì)委等多部委于本月上旬下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見(下稱《意見》)，要求到今年底，城市公醫(yī)改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到公醫(yī)出院病例數(shù)的30%，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個;公醫(yī)藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點(diǎn)城市公醫(yī)藥占比總體下降到30%左右。還將采取處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評、抗生素使用、輔助用藥管理等制度。

地方控費(fèi)網(wǎng)越織越密。“全面控費(fèi)是大勢，除非產(chǎn)品不可替代。經(jīng)得起循證醫(yī)學(xué)論證、安全有效且被納入醫(yī)院采購目錄的藥品會迎來利好。”遠(yuǎn)大醫(yī)藥集團(tuán)管理總部副總裁李猛告訴本報(bào)記者，今后醫(yī)院終端的比拼更強(qiáng)調(diào)專業(yè)推廣與客情服務(wù)，藥品銷售結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變。

全面限用

此次安徽省重點(diǎn)監(jiān)控的50個品種多為注射劑、粉針劑等臨床用量大的產(chǎn)品，包括不少中藥注射劑等輔助藥物。《意見》也為控費(fèi)帶上“緊箍咒”：到明年6月底，各地結(jié)合實(shí)際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度。到2017年底，醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測和考核機(jī)制逐步建立健全。

需要注意的是，《意見》要求加強(qiáng)中藥飲片合理應(yīng)用監(jiān)管及處方點(diǎn)評制度。同時建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的品規(guī)數(shù)，健全以基藥為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評價體系。

迪沙藥業(yè)集團(tuán)醫(yī)藥營銷有限公司市場策劃部總監(jiān)邵斌提醒道：“隨后地方會出具體目錄。我認(rèn)為，關(guān)注點(diǎn)放在治療性藥品的企業(yè)會獲得先機(jī)。醫(yī)院清理的首要目標(biāo)就是輔助用藥，此消彼長中自然有機(jī)會，終端為王的重要性仍是第一位。”他認(rèn)為，未來的結(jié)構(gòu)性機(jī)會要大于趨勢性機(jī)遇。

醫(yī)院終端控費(fèi)壓力很大。國家衛(wèi)計(jì)委在11月5日公布的《2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年公醫(yī)門診病人費(fèi)用中的藥費(fèi)占48.3%，比上一年下降1.0個百分點(diǎn);住院藥費(fèi)占38.3%，比上一年下降1.2%。從這兩年的藥費(fèi)占比和下降情況來看，一年多時間要將藥占比下降到30%，意味著限用還會加碼。

“很明顯，新政傳遞的信號是今后醫(yī)院招標(biāo)采購更多將根據(jù)臨床路徑來壓縮采購品規(guī)。很多輔助用藥不是不可代替，臨床用量大，占用了很大的醫(yī)保資金，嚴(yán)控是大勢。如果各地的負(fù)面清單管理措施陸續(xù)出臺，很多企業(yè)就會緊盯醫(yī)院用量實(shí)行供貨管控。”李猛建議，藥企要備戰(zhàn)區(qū)域市場的治療指南，帶金銷售的比例會逐步下降，考驗(yàn)廠家產(chǎn)品和營銷團(tuán)隊(duì)的能力。

系統(tǒng)聯(lián)動

《意見》還提出，逐步對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有病種全面實(shí)行支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，但如何形成系統(tǒng)性合力是執(zhí)行層面的一大難題。

長期從事衛(wèi)生政策研究與咨詢工作的資深人士王宏志告訴記者：“控費(fèi)措施是比較全面的，但認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)不同政策之間的協(xié)同性不夠，有些政策之間還存在沖突。”他解釋道，首先是激勵約束機(jī)制上的沖突。按人頭付費(fèi)等支付方式的激勵約束原則類似于“包干制”，通過“費(fèi)用包干、結(jié)余留用”來激勵醫(yī)院主動節(jié)約費(fèi)用。但目前取消藥品加成、禁止二次議價等讓節(jié)約與醫(yī)院的利益無關(guān)。其次是管理方式上存在沖突。醫(yī)保改革其實(shí)是“結(jié)果導(dǎo)向”的目標(biāo)管理方式，讓醫(yī)院有主動節(jié)約成本的積極性，而無需對每個過程嚴(yán)加管控。但文件夾雜著大量過程管控的內(nèi)容，如限制使用、推行臨床路徑等，不僅管理成本增加，還會影響控費(fèi)效果。他認(rèn)為，實(shí)施總額預(yù)付，醫(yī)院降低藥品采購價的動力會增加。

今年以來，藥企對進(jìn)入臨床路徑指南分外關(guān)注。“這些產(chǎn)品的特征大多指向治療性藥品或療效比較確切的產(chǎn)品，需要學(xué)術(shù)專家做支撐。其次是輔助用藥目錄越來越明晰，按病種付費(fèi)、藥占比下降就有希望了。”邵斌認(rèn)為，控費(fèi)從嚴(yán)有利于國產(chǎn)藥對進(jìn)口藥的替代，但前提是藥品質(zhì)量達(dá)到替代標(biāo)準(zhǔn)。在財(cái)政補(bǔ)助不到位的情況下，降低藥占比會抑制醫(yī)院終端的增長，前提是醫(yī)藥分開有力推進(jìn)。

此外，稅務(wù)合規(guī)性壓力也將改變帶金銷售模式。李猛表示：“合規(guī)性從嚴(yán)長遠(yuǎn)看有利于產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。慢病用藥市場、婦兒用藥市場會是未來新增長點(diǎn)。”