來源：《瞭望》新聞周刊  作者：周強(qiáng)

血栓通由52元降至47.6元，百憂解由10.17元降至9.25元……在廣州增城區(qū)人民醫(yī)院心血管科住院的郭女士受益于藥品零加成改革，她每天的醫(yī)藥費(fèi)便宜了20元左右。

2012年我國縣級(jí)醫(yī)院綜合改革正式啟動(dòng)，隨后一場(chǎng)以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革在全國各大城市展開。近3年來，廣東以藥品零加成為突破口，通過提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”困境，成效初步顯現(xiàn)。

不過，《瞭望》新聞周刊記者調(diào)研了解到，由于相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制不健全，相關(guān)政策銜接不夠，試點(diǎn)醫(yī)院普遍面臨政策性虧損，需謹(jǐn)防“以藥養(yǎng)醫(yī)”蛻變?yōu)?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)藥”、“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”。

攻堅(jiān)“以藥養(yǎng)醫(yī)”

2012年6月，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，其中破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制成為改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在隨后廣東開展的試點(diǎn)中，縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償，從服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

目前，廣東全省共153家縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)了所有縣級(jí)醫(yī)院全覆蓋。據(jù)廣東省衛(wèi)計(jì)委黨組書記駱文智介紹，取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，醫(yī)院由此減少的合理收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，10%由醫(yī)院自行消化。

作為改革配套措施，廣東省發(fā)改委對(duì)包括診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)在內(nèi)的五大類共980多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行了上調(diào)，其中，價(jià)格上調(diào)的幅度分別為診查費(fèi)33.3%至66.7%、護(hù)理費(fèi)100%、床位費(fèi)9.4%至24.6%，治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)上調(diào)幅度原則上分別不高于20%、22%;同時(shí)，調(diào)低了CT、MRI等20多項(xiàng)大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療項(xiàng)目，原則上分別不低于12%、15%;約400項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，檢驗(yàn)費(fèi)下調(diào)原則不低于5%。

本刊記者采訪了解到，藥品零加成總體來說減輕了病人負(fù)擔(dān)，但每個(gè)個(gè)案不完全相同。如果病人是主要通過吃藥來治療的，負(fù)擔(dān)將減輕不少;如果治療、手術(shù)項(xiàng)目居多，負(fù)擔(dān)會(huì)加重。多名高血壓、糖尿病患者向《瞭望》新聞周刊記者表示，藥品零加成后，“在醫(yī)院買藥跟藥店差不多，而且更安全。”

作為廣州5家縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)之一，增城區(qū)人民醫(yī)院取消藥品加成后，藥品價(jià)格平均下降13.4%;MR和CT檢查收費(fèi)下調(diào)8%;門診診查費(fèi)上調(diào)33%至37.5%，其中普通門診費(fèi)由3元調(diào)至4元，副主任醫(yī)師門診費(fèi)由6元調(diào)至8元，主任醫(yī)師的則由8元調(diào)至11元;治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)上漲15%，如肝移植術(shù)價(jià)格由9000元調(diào)整為10350元;垂體瘤切除術(shù)由2160元調(diào)整為2484元。

在該院接受剖腹探查+嵌頓疝復(fù)位修補(bǔ)手術(shù)治療的老趙共住院19天。醫(yī)院改革后，西藥費(fèi)降低了1592.2元，CT費(fèi)降低136.44元，手術(shù)費(fèi)增加283.5元，診金、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)均有所上漲，兩相抵沖，他的住院費(fèi)用共減少747.29元。

“以前藥品有加成，坐診時(shí)會(huì)考慮多開藥，開貴藥?，F(xiàn)在藥品零加成，對(duì)醫(yī)院來講，開的藥越貴越多，只會(huì)增加藥房工作量，最終增加醫(yī)院的管理成本，這也讓醫(yī)生開藥更注重患者的需求，養(yǎng)成科學(xué)用藥的習(xí)慣。”廣州從化中心醫(yī)院骨科主任孫永建說，對(duì)醫(yī)生來講，靠技術(shù)吃飯比靠藥吃飯更有職業(yè)尊嚴(yán)。

“取消藥品加成后，從化、增城的5家醫(yī)院每年會(huì)因此造成7770萬元左右的缺口，根據(jù)財(cái)政20%的補(bǔ)貼比例，需要補(bǔ)貼1554萬元。”廣州市發(fā)改委副主任陳浩鈿表示，改革需要協(xié)調(diào)患者、醫(yī)院、政府、醫(yī)保四方關(guān)系，我們沒法讓看病成本減少，但至少會(huì)盡量讓看病成本不增加。這也符合國家“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則。

“近3年改革試點(diǎn)下來，縣級(jí)公立醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的局面得到扭轉(zhuǎn)。”廣東省發(fā)改委社會(huì)發(fā)展處副處長(zhǎng)李連聲告訴本刊記者，試點(diǎn)改革以來，醫(yī)院業(yè)務(wù)量均有所增長(zhǎng)，縣級(jí)公立醫(yī)院在區(qū)域服務(wù)體系中的作用得到進(jìn)一步強(qiáng)化;在醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)收入上也有所體現(xiàn)，醫(yī)院創(chuàng)收結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

醫(yī)院收入之困

一邊是公共財(cái)政補(bǔ)助偏低，一邊是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度有限，當(dāng)前試點(diǎn)醫(yī)院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區(qū)中心醫(yī)院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達(dá)4500萬，改革后每年損失六七百萬。廣州增城區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)黃建榮說：“從試點(diǎn)到2015年8月31日，醫(yī)院由此減少的收入合計(jì)1557.66萬元，我們收到的財(cái)政補(bǔ)助為1082.27萬元，累計(jì)虧損475.39萬元。”

相比綜合類醫(yī)院，藥占比較高的中醫(yī)院的日子更不好過。增城區(qū)中醫(yī)院是一家二級(jí)甲等醫(yī)院，藥占比近50%。“中醫(yī)院用藥多，手術(shù)少，住院量少，很難通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。對(duì)我們來講，門診量越多，虧損越大。”增城區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)劉偉棟說，醫(yī)院自試點(diǎn)以來醫(yī)療總收入呈逐年下降趨勢(shì)，每年減少收入約1000萬元，加上政府補(bǔ)助260多萬元，年虧損達(dá)700多萬元。

藥房正在成為醫(yī)院的“負(fù)資產(chǎn)”。從化中心醫(yī)院院長(zhǎng)鄒小明說，整個(gè)藥房有60多名員工，每名員工每年在工資、績(jī)效、五險(xiǎn)一金等方面至少支出10萬元，每年藥房人員的支出就高達(dá)600多萬元。一些試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人直言，以前是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，現(xiàn)在變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”，從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。

堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)?！恫t望》新聞周刊記者采訪了解到，為了彌補(bǔ)藥品零加成帶來的虧損，試點(diǎn)醫(yī)院的住院手術(shù)量明顯呈上漲趨勢(shì)。記者在一家縣級(jí)市試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表上看到，該院自2013年9月至2014年8月，住院手術(shù)增長(zhǎng)9.94%;2014年9月至2015年8月，住院手術(shù)次數(shù)增長(zhǎng)23.58%，人均住院費(fèi)用的漲幅達(dá)到5%。劉連聲說：“患者住院醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)明顯，已成為當(dāng)前改革試點(diǎn)遇到的主要問題。”

一些科室主任向本刊記者證實(shí)，藥品零加成實(shí)施后，對(duì)科室收入影響比較大，但醫(yī)院里下達(dá)給各個(gè)科室的收入指標(biāo)并沒有變。“管理層要求科室的收入指標(biāo)以每年20%速度增長(zhǎng)，那就只能多爭(zhēng)取住院病人。”一位不愿具名的科室主任說。

值得一提的是，目前，試點(diǎn)醫(yī)院僅就CT、MR兩大檢查項(xiàng)目降價(jià)，而X光、心電圖等其他常規(guī)檢查仍“按兵不動(dòng)”，這無疑給醫(yī)院“以檢查養(yǎng)醫(yī)”提供了空間，也會(huì)造成醫(yī)院“輕內(nèi)科重外科，不待見急診科和兒科”。

“較低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院自負(fù)盈虧的運(yùn)行機(jī)制不配套，醫(yī)院只能通過多開檢查單來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收入的不足，這類情況確實(shí)存在。僅僅取消藥品加成無法解決公立醫(yī)院逐利的根本性問題。”廣州市衛(wèi)計(jì)委副主任胡丙杰說。

謹(jǐn)防“按下葫蘆起了瓢”

受訪專家表示，藥品零加成還不能從根本解決醫(yī)院的逐利性，需謹(jǐn)防在推進(jìn)改革過程中“按下葫蘆起了瓢”，應(yīng)不斷完善補(bǔ)償機(jī)制，加快政策配套，確保改革的整體性、聯(lián)動(dòng)性。

首先，應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，配套醫(yī)保支付制度改革。“當(dāng)務(wù)之急是政府要建立起靈活的補(bǔ)償機(jī)制。”廣州市衛(wèi)計(jì)委主任陳怡霓說，“如果補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管脫節(jié)，有可能導(dǎo)致醫(yī)院虧損明顯而影響改革推進(jìn)，或者迫使財(cái)政兜底承擔(dān)過大壓力，還可能導(dǎo)致有的醫(yī)院擔(dān)心補(bǔ)償機(jī)制失靈而采取異常措施損害病人利益。”

胡丙杰建議，應(yīng)建立醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)院收支指標(biāo)考核與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，制定監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常的應(yīng)急預(yù)案，使服務(wù)價(jià)格與價(jià)值逐步相一致，同時(shí)，希望國家層面能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保支付政策同步配套實(shí)施。

其次，應(yīng)持續(xù)加大財(cái)政投入、兜底基建等剛性支出。多位醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院雖然是事業(yè)單位，但均是自負(fù)盈虧。“每年財(cái)政投入嚴(yán)重不足，只夠養(yǎng)七成的離退休人員，試點(diǎn)醫(yī)院或許可以承擔(dān)兩三年的虧損，但長(zhǎng)此以往，醫(yī)院自身將無法生存。”廣東省人民醫(yī)院院長(zhǎng)莊建說。

廣州市增城區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)李志武表示，醫(yī)院的剛性支出主要包括基建、大型醫(yī)療設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)等費(fèi)用，建議政府實(shí)行財(cái)政兜底，特別是對(duì)財(cái)力薄弱地區(qū)加大轉(zhuǎn)移支付力度。

第三，改革藥品耗材招標(biāo)采購辦法，加大監(jiān)管執(zhí)法力度。業(yè)內(nèi)人士表示，藥品進(jìn)入醫(yī)院歷經(jīng)出廠、批發(fā)、零售等多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥價(jià)加成15%只是醫(yī)藥流通領(lǐng)域最末端一環(huán)，如果上述鏈條沒有大的改變，只從醫(yī)院著力，“看病貴”的現(xiàn)狀依然難以改觀。胡丙杰建議，應(yīng)加快藥品耗材流通環(huán)節(jié)改革，通過搭建省一級(jí)交易平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、藥企、配送三方采購，實(shí)現(xiàn)定價(jià)公開化、透明化，擠壓中間環(huán)節(jié)的水分。

針對(duì)一些試點(diǎn)醫(yī)院依然存在醫(yī)生暗中吃回扣、開大處方等問題，受訪專家表示，在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，價(jià)格監(jiān)督檢查部門應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門，通過完善信息監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，加大對(duì)大處方及不合理用藥行為的檢查力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥改革價(jià)格的專項(xiàng)檢查。

第四，提高檢查陽性率，實(shí)現(xiàn)檢查互認(rèn)。業(yè)內(nèi)人士表示，要防止從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以檢養(yǎng)醫(yī)”，在管理層面需要制定檢查陽性率指標(biāo)，只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢。同時(shí)，以試點(diǎn)先行逐步推廣的方式，讓檢查從醫(yī)院剝離出去，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檢查服務(wù)社會(huì)化，由政府搭建統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)檢查跨醫(yī)院互認(rèn)。