素有小上海之稱的工業(yè)城市三明一夜之間從醫(yī)改試點孤島成為全國耀眼的醫(yī)改明星，寧波、烏海等城市已紛紛與其聯(lián)動，大有向全國強力推廣的勢頭。

一地有一地的經(jīng)濟環(huán)境、自然氣候、人口分布，常見病種、用藥習慣、醫(yī)療基礎各有不同，適合甲地的方案措施是否完全適合乙地、丙地？是應鼓勵各地因地制宜根據(jù)各地實際情況制定探索適合各自的差異化措施更加科學適用，還是簡單來場運動，千人一面，千篇一律，有條件要上，沒有條件也要上？

醫(yī)改，誰來買單？

關(guān)于醫(yī)改，醫(yī)生說醫(yī)改就是給醫(yī)生增加收入；患者說希望就醫(yī)費用降低，滿意度提升；國家說?；?，強基層，醫(yī)保要兜底；醫(yī)療機構(gòu)說要確保醫(yī)院正常運行的合理費用；醫(yī)藥企業(yè)說不能讓產(chǎn)品一個一個死掉，患者沒有藥用，企業(yè)無法生存。

關(guān)于三明醫(yī)改，最初引起關(guān)注的是其醫(yī)?；鶞蕛r制定方式，進口藥與國產(chǎn)藥同一支付價格，超出醫(yī)療機構(gòu)自付。值得關(guān)注的是，掛網(wǎng)規(guī)則中對原研單獨定價產(chǎn)品單列標的，國產(chǎn)與進口產(chǎn)品是否擁有同等的選擇機會？更加關(guān)鍵的是患者有無實際選擇的權(quán)利，還是仍由醫(yī)生的一支筆來決定，名為醫(yī)療機構(gòu)自付，實際都是患者買單？

另外，報銷比例是否合理，患者就醫(yī)負擔是否真正減輕？以媒體報道為例，同一通用名藥品，外資產(chǎn)品為50元，國產(chǎn)仿制藥為20元，醫(yī)保支付價僅為10元，意味著國產(chǎn)藥醫(yī)保報銷比例僅為50%，進口產(chǎn)品僅為20%，其余均由患者自付。三明醫(yī)保結(jié)余從2011年-8000多萬飆升至2013年7500多萬，增幅近200%，人均結(jié)余近500元。2014年我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補貼剛剛提高至320元，在醫(yī)療費用大幅提高的同時，藥品醫(yī)保報銷比例大幅下降，患者就醫(yī)負擔是否真正減輕？

翻開三明醫(yī)改的賬本，職工收入由之初的3.23萬增長至2014年的7.72萬。三明醫(yī)改縣級醫(yī)院普通住院醫(yī)年薪10萬，副主任醫(yī)師20萬的待遇標準引人遐想。一類城市醫(yī)護人員都未能達到的薪資標準，在一個小小的地級市如何達到，是否超標？

數(shù)字化看三明醫(yī)改

職工醫(yī)?；?010年超支1.44億，2011年超支2.08億，拖欠醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬（這一數(shù)字看得讓人很迷惑，273萬人口，年度人均超支近百元，超支部分已占當年市級財政收入10-15%，卻只欠醫(yī)院一千多萬）。城鎮(zhèn)職工2011-2014年住院人次分布依次為61088、67583、73531、67877（1-11月）人次，次均費用逐年下降，2011年6553元，2012年5828元，2013年5084元，自付比例上升至30%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院次均費用2011年4082元，2012年4156，2013年3876元?？h級住院次均藥費1140元，基層醫(yī)療機構(gòu)次均313元。出院平均費用由2011年4908元下降至2014年的4868元，控費效果非常“顯著”。2011-2013三年間財政撥款累計4,67億，2013年已達2.63億。2014年2.6億，醫(yī)院基本支出補助8496萬元。

從旁觀者角度，三明醫(yī)改首先歸功于政府重視程度和財力支持，不知有多少省份能夠拿出這樣的補貼力度，當我們在算醫(yī)保賬本的同時，政府補貼部分和因當?shù)厮幤啡笔?，患者需要院外購藥的費用是否也應加入醫(yī)改國家和民眾支出負擔中統(tǒng)一核算？如果沒有政府投入，三明醫(yī)改寸步難行，但如果加上政府高額投入，醫(yī)改究竟是否真正減輕了國家和民眾的就醫(yī)負擔仍需細細思量。縣級醫(yī)院住院費用五六千是個不低的數(shù)字，衛(wèi)生院次均開藥三百多元同樣超過人們的想象。

三明基本思路是取消加成，二次議價再降低至少10%。藥品耗材收入由2011年10.15億下降至2013年的7.69億（2013年藥品收入仍增長6.25%），占比由2011年56.89%下降至2013年的37.22%，藥占比更下降至27.75%。令人好奇的是藥品收入降低30%，醫(yī)院凈收入?yún)s大幅增長，2011年16.9億，2013年20.09億，2014年22億以上。醫(yī)院凈收入這個概念同樣讓人疑惑，無論怎樣騰籠換鳥，藥品連年大幅下降，醫(yī)藥費用卻年均凈增10%以上，平均每家醫(yī)院凈收入1億是否上繳財稅？醫(yī)務收入由2011年6.7億陡增至2013年的12.4億，遠遠超過藥品最鼎盛時期的9億銷售額，以2013年人均住院費用5084元來作剖析，藥品費用僅占1140元，那剩余的近4000元又如何構(gòu)成？如果住院成本已遠遠高于當?shù)氐木用衲昃杖?，醫(yī)務收入是否比當年的藥品水分更大？大處方未退，大檢驗、大耗材、高醫(yī)療收費來襲？如果醫(yī)療費用大幅上漲，醫(yī)療機構(gòu)收入已遠遠數(shù)倍于以藥養(yǎng)醫(yī)時代，為何還需要當?shù)卣掷m(xù)高額投入？政府未能解決醫(yī)療高收費和財政補貼實際成效的問題，轉(zhuǎn)而提高個人繳費標準，是否放過了問題核心，舍不得打醫(yī)療機構(gòu)的板子，轉(zhuǎn)而讓藥企和民眾代之受過？

醫(yī)改與藥改的回頭看

藥企出一個產(chǎn)品費盡九牛二虎之力，從GMP認證、環(huán)評到產(chǎn)品審批，再到投放市場，每個企業(yè)都要被扒掉一層皮。醫(yī)改專家已經(jīng)意識到醫(yī)療機構(gòu)沒有充足費用無法支撐，是否也應意識到藥品企業(yè)沒有合理的利潤連GMP硬件投入和產(chǎn)品研發(fā)的成本都無法收回，降價降得產(chǎn)品紛紛出局，前期投入都未收回，又如何來支付員工工資，保障企業(yè)發(fā)展和社會穩(wěn)定？從安徽到三明，唯低價論盛行，醫(yī)療機構(gòu)大量藥品消失，因低價藥和野蠻換藥停藥造成的不良反應頻發(fā)。和醫(yī)護關(guān)系一樣，再頂尖的醫(yī)療水平，也要有同樣出類拔萃的護理水平與之相襯才能體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)的整體水平和治療恢復效果。如果只有良醫(yī)，沒有良藥，所有的醫(yī)療機構(gòu)都可以關(guān)張。

最近流傳著一個啼笑皆非的段子，某個以開大處方著稱的三甲醫(yī)院，門診患者“欣喜”地遭遇了零藥占比，但實際付出的卻是高達萬元的各種檢查費。正常一些高級檢驗只有入院后才開始做，按患者自述癥狀就是全部查遍也只需要不到一半的收費。而一些醫(yī)生朋友自豪地交流著今天又做了幾個支架，對藥品已完全看不上，高昂的換心臟術(shù)上至主任下至實習醫(yī)生面對八旬老人都在著力推薦，似乎全然忘記了這是高風險手術(shù)。

當醫(yī)改的焦點僅僅圍繞著藥品無休止地狂轟濫炸，醫(yī)療機構(gòu)一邊靠國家養(yǎng)，一邊把手伸向藥企和患者，醫(yī)療費用能否真正下降，醫(yī)保費用能否真正控制住，真真切切引人關(guān)注。三明醫(yī)改如果沒有政府投入，斷然無法前行。但如果攤開算，所降低的費用是否仍是國家買單（醫(yī)保之外的財政撥款不能因另立賬冊而被視而不見），而非醫(yī)療機構(gòu)真正控費？經(jīng)濟水平和用藥水平偏低的三明政府大魄力拿出15%的財政收入貼補醫(yī)改，其他省份和城市有無這樣的財力，國家財政補貼能否換來真正的醫(yī)療機構(gòu)機制轉(zhuǎn)換和患者服務質(zhì)量滿意度，真正賦予患者選擇的權(quán)利，而不是像電商一樣年年補貼，醫(yī)療機構(gòu)仍是一枝筆的大爺作派？

在全國轟轟烈烈學三明的熱浪中，三明醫(yī)改是否真正有效減輕國家財政負擔和民眾負擔，藥費和藥費以外的構(gòu)成是否真正合理，能否形成持續(xù)效應，是否仍需政府不斷巨額財政投入需要客觀評價，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的沖擊和影響更需從行業(yè)和企業(yè)長期發(fā)展角度加以考量。以細致而嚴謹?shù)耐暾麛?shù)據(jù)說話，深入剖析各級醫(yī)院的實際費用構(gòu)成，控費效果，財政支出，病種支出，更有利于醫(yī)改在各地的順利實施。醫(yī)改如果不細算經(jīng)濟賬，經(jīng)營賬，仍以粗放管理的方式，不兼顧醫(yī)藥的平衡發(fā)展，不對問題核心追根溯源，單純將醫(yī)院效益做上去了，或許各項問題依舊存在。諸多城市取消藥品加成之后卻直接導致民眾醫(yī)療費用大幅攀升，如果手術(shù)費、護理費等繼續(xù)提高，民生負擔只能繼續(xù)加重。

各行各業(yè)專業(yè)化管理才能出效益。僅做探討，不足之處歡迎指正。