來源：賽柏藍   特約撰稿：阿托品

為降低藥占比，三明最近又出新招。

三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組等發(fā)出《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫(yī)改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)在全市聯(lián)合限價采購的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%的約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其它廠家議價采購。對于廠家為了維護全國市場價格，不肯按實際價格開票、用返利形式降價的，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，不得作為其它收入”。

目前，福建全省正在推廣三明模式，那么這將給福建市場帶來何種影響？在全國擬大規(guī)模推廣的情況，醫(yī)藥市場還將去向哪里？

藥占比將降至30%？

衛(wèi)計委提出的目標是2017年全國公立醫(yī)院藥占比控制在30%以下，初衷是希望醫(yī)療機構(gòu)減少藥品使用量，醫(yī)藥費用回歸合理。藥占比是指藥品收入占藥品收入和醫(yī)療收入總和的比例。

根據(jù)明醫(yī)改辦[2016]20號文，醫(yī)療機構(gòu)將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，返利部分比例在藥品收入中扣除，同時在護理費和治療費中重復算入。若根據(jù)新規(guī)則，相當于醫(yī)療機構(gòu)使用返利藥品數(shù)量越多，藥占比將越低。為了達成降低藥占比這一目標，此政策將會激勵醫(yī)療機構(gòu)使用返利藥品。

縣級醫(yī)院以上原中標企業(yè)將受影響

根據(jù)2015年福建省衛(wèi)生計生財務(wù)快報發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，無論是三明市還是福建省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與各級別醫(yī)院的門診藥房，藥占比都高于30%。由于門診藥房常常面對的是慢性病的客戶，藥占比非常難降下來。要整體藥占比降到30%以下，要不增加門診藥房的醫(yī)療收入，要不還是得向找住院藥房動刀。

醫(yī)療收入增加很難，所以，整體應(yīng)是住院藥房受災(zāi)。然而，2015年三明縣級以上醫(yī)院住院藥房的藥占比都低于30%，還要一刀切在現(xiàn)有基礎(chǔ)上再降10%？從用藥結(jié)構(gòu)來說，廠家若想要通過返利替換現(xiàn)有產(chǎn)品，大多數(shù)會選用量大的縣級以上醫(yī)院，基層醫(yī)院廠家未必有興趣。此政策實施后，預(yù)計影響更多是縣級以上醫(yī)院的藥品的原中標廠家。

福建的激進政策常常是一廂情愿，以福建曾經(jīng)提過的《福建省2015年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（一）》和《福建省2015年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（二）》的41品規(guī)談判品種為例，最終在《關(guān)于甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液及瓜蔞皮注射液價格談判結(jié)果》公布的結(jié)果是不在41個品規(guī)的甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液和瓜蔞皮注射液。不少知名企業(yè)在公開場合中不止一次明確表示放棄三明市場，廠家逼緊了大不了就是放棄市場，而福建人民卻要面臨無藥可用的困境。

三明模式的背后

2012年以來，三明醫(yī)改模式一直為國家衛(wèi)計委所推崇，并向全國醫(yī)改省份推薦學習。4月26日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》發(fā)布，其中提及“總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣”。這意味著三明模式正式向全國綜合醫(yī)改試點省份推廣。

但，實際上，在2009年新醫(yī)改啟動時五部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中的國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點16個城市并沒有三明。3年多后，各試點城市都沒有取得成效，自發(fā)啟動醫(yī)改的三明市卻成為了一匹醫(yī)改黑馬。2015年年底以來，以三明牽頭，與烏海、寧波、珠海、玉溪四個醫(yī)改試點城市結(jié)為采購聯(lián)盟，在聯(lián)盟內(nèi)部采購最低價的藥品，可見三明模式在復制中。

但是，仔細看三明的模式，十分奇怪，作為醫(yī)改明星，三明卻越來越表現(xiàn)得像一個顛覆者。對于三明的新舉措，筆者的疑慮三點：

1.省級統(tǒng)一招標要變?yōu)槭屑壦槠袠耍?/strong>