8月18日訊，國(guó)辦[2015]7號(hào)文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》下發(fā)后，各省新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作陸續(xù)啟動(dòng)，并在國(guó)衛(wèi)計(jì)委[2015]70號(hào)文件《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》的督促下，全面付諸實(shí)施。

此輪明顯區(qū)別于2010年國(guó)辦56號(hào)文件的特點(diǎn)是提出的分類采購(gòu)主導(dǎo)思路，即分類采購(gòu)、分層管理、分步實(shí)施。這是對(duì)前輪各省基藥集中采購(gòu)政策的改進(jìn)和完善，在總體的規(guī)則上，既繼承了較為成熟的“雙信封”評(píng)標(biāo)體系嚴(yán)謹(jǐn)和評(píng)審可量化的優(yōu)點(diǎn)，也改進(jìn)了省級(jí)市場(chǎng)下“單獨(dú)貨源供應(yīng)”和追求最低價(jià)中標(biāo)的極端方式，避免了市場(chǎng)斷貨或區(qū)域性壟斷的風(fēng)險(xiǎn)，可以說(shuō)是一種穩(wěn)步推進(jìn)藥品集中采購(gòu)的健康醫(yī)改之路。但各地在貫徹和執(zhí)行中如何因地制宜地制訂地方政策，會(huì)引領(lǐng)市場(chǎng)走進(jìn)不同的發(fā)展軌道。部分省份在新一輪集中采購(gòu)方案的本土化制訂和實(shí)施中，即出現(xiàn)了多元的變化現(xiàn)象，一些方法值得進(jìn)一步商榷。

上輪低價(jià)中標(biāo)限價(jià)

新一輪集中采購(gòu)的重頭戲仍然是招標(biāo)采購(gòu)，即那些臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的競(jìng)爭(zhēng)性基藥和非專利藥品，按照7號(hào)文件意見(jiàn)，此類產(chǎn)品主要采取“雙信封”評(píng)標(biāo)采購(gòu)方式。各省在實(shí)際實(shí)施中，在競(jìng)價(jià)分組、質(zhì)量層次劃分、品種選擇等方面不盡相同，各顯地方特色，在中標(biāo)入圍數(shù)量的選擇上，也有不同把握，總體上與7號(hào)文件方向基本保持一致。但部分省份，如已經(jīng)完成招標(biāo)的福建及在招標(biāo)進(jìn)行中的廣西、云南、江西、山東等在制訂限價(jià)規(guī)則時(shí)，本著繼續(xù)降低藥品價(jià)格的使命，把前幾輪低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，甚至是惡意競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果作為投標(biāo)限價(jià)，把市場(chǎng)的想象空間壓縮在上輪的陰影里。有的直接要求不允許超過(guò)正在執(zhí)行中的各省最低價(jià)，有的以最低數(shù)省價(jià)格均價(jià)為限，還要控制好同品種不同規(guī)格之間的差比價(jià)。個(gè)別省份的規(guī)則，筆者至今也沒(méi)能理解，譬如福建“雙信封”品種在報(bào)價(jià)時(shí)制訂以基準(zhǔn)品為基礎(chǔ)的差比價(jià)，不僅無(wú)法與國(guó)家制訂的差比價(jià)方法對(duì)照，很多品規(guī)在其系統(tǒng)給出的公式里甚至能計(jì)算出負(fù)數(shù)。

7號(hào)文件規(guī)定：“對(duì)競(jìng)標(biāo)價(jià)格明顯偏低、可能存在質(zhì)量和供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的藥品，必須進(jìn)行綜合評(píng)估，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。”降低藥價(jià)可以，但凡事不能因噎廢食，因?yàn)橐祪r(jià)，就不管企業(yè)產(chǎn)品的盈利了。降低藥價(jià)要在公平的環(huán)境下推進(jìn)，既然要通過(guò)“雙信封”評(píng)審，在商務(wù)標(biāo)評(píng)審中，同一個(gè)競(jìng)價(jià)組按由低到高選擇中標(biāo)企業(yè)和候選中標(biāo)企業(yè)。本就是一種較為嚴(yán)格的招標(biāo)控價(jià)方式，再套上一層上輪低價(jià)中標(biāo)限價(jià)緊箍咒，甚至有的品種是惡意競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的明顯不合理價(jià)格，又如何體現(xiàn)招標(biāo)的公正性？

低價(jià)藥再限價(jià)

分類采購(gòu)的另一個(gè)顯著變化是對(duì)婦兒?？品菍＠?、常用低價(jià)藥等藥品“實(shí)行直接掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購(gòu)。”

發(fā)改委推動(dòng)藥品價(jià)格改革，提出藥品價(jià)格交由市場(chǎng)決定，并專門出臺(tái)婦兒掛網(wǎng)及低價(jià)藥掛網(wǎng)政策，對(duì)婦兒用藥制訂了價(jià)格的優(yōu)惠政策，對(duì)低價(jià)藥制訂了化藥日均費(fèi)用不高于3元、中藥不高于5元即可掛網(wǎng)銷售的政策，具體交易價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議定。這明顯是對(duì)低價(jià)藥品保護(hù)釋放的信號(hào)，也是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)的重要措施。筆者一直認(rèn)為，低價(jià)藥、廉價(jià)藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥比例中占的比例上去了，整體的藥品費(fèi)用支出自然就下來(lái)了。

多數(shù)省份在低價(jià)藥政策出臺(tái)后，也進(jìn)行了省際掛網(wǎng)采購(gòu)。但部分省份在實(shí)施集中采購(gòu)方案時(shí)，對(duì)此類產(chǎn)品不但不予保護(hù)，還進(jìn)行嚴(yán)格的價(jià)格壓制。如福建省要求日均費(fèi)用限制在1元內(nèi)的藥品允許掛網(wǎng)，黑龍江要求不高于六省前輪中標(biāo)價(jià)；湖北要求不高于前輪基藥中標(biāo)價(jià)、不高于全國(guó)最低5省中標(biāo)價(jià)格均價(jià)；浙江要求以全國(guó)最低價(jià)為限，最多不得上浮30%，還要進(jìn)行以地市醫(yī)療聯(lián)合體的二次議價(jià)；安徽也在掛網(wǎng)的基礎(chǔ)上，以地市為單位大搞二次議價(jià)，降幅要求高達(dá)40%～60%不等。這種種限價(jià)政策，與藥品價(jià)格放開(kāi)、交由市場(chǎng)決定的價(jià)格改革方向有相背之處。降價(jià)不能像小胡同里趕豬直來(lái)直去，既然是分類采購(gòu)，每個(gè)類別自應(yīng)有不同的處理方式，一個(gè)限價(jià)政策把所有的菜都飩了，方法倒是簡(jiǎn)單，未免有點(diǎn)兒戲。

談判藥品受保護(hù)

另外，分類采購(gòu)對(duì)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品等要求實(shí)行價(jià)格談判，對(duì)部分短缺藥品實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)。國(guó)家層面對(duì)部分談判藥品試點(diǎn)并進(jìn)行了公示，多數(shù)省份也出臺(tái)了貫徹執(zhí)行文件，但具體如何操作，很多省份還在觀望或被動(dòng)狀態(tài)。與一些競(jìng)爭(zhēng)充分、市場(chǎng)價(jià)格較為透明的普藥、基藥多頭限制相比，反而在具體的采購(gòu)方案中，將一些藥品作為特殊層次劃進(jìn)了地方保護(hù)的競(jìng)價(jià)分組。

現(xiàn)在有聲音開(kāi)始唱衰藥品集中采購(gòu)，認(rèn)為藥品集中采購(gòu)實(shí)施了多年，但因?yàn)楦鞯刂朴喺咧心切┳儺惖囊?guī)則，很多該降的藥品價(jià)格未降下來(lái)，如所謂原研、首仿及各種穿插到具體規(guī)則里的有保護(hù)措施的特權(quán)、特價(jià)藥品。而那些已經(jīng)降得沒(méi)有利潤(rùn)、創(chuàng)造不出價(jià)值的大宗基藥、普藥產(chǎn)品（也包括低價(jià)藥），卻反反復(fù)復(fù)被壓到大舞臺(tái)上斗來(lái)斗去，并作為降價(jià)的政績(jī)到處?kù)乓圃?。藥品集中采?gòu)未能真正完成其使命，分類采購(gòu)本來(lái)既是完善措施，也是淡化措施，但部分地方政府扯虎皮做大旗，拿著雞毛當(dāng)令箭，非要把權(quán)力發(fā)揮得淋漓盡致，以致于效果適得其反。

現(xiàn)在，醫(yī)保支付、票稅改革等措施開(kāi)始在醫(yī)改舞臺(tái)上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，綜合治理、多措并舉或能切實(shí)促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。