來源：中國(guó)社科院公共政策中心   作者：朱鳳梅  張心遠(yuǎn)

看病貴，很多時(shí)候是藥貴。醫(yī)院藥價(jià)高、醫(yī)生大處方，好比撐起昂貴藥費(fèi)的兩根柱子，也成了讓人頭疼的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾的兩個(gè)病灶。公立醫(yī)院如此，幾乎全是民營(yíng)醫(yī)院的宿遷呢？私營(yíng)逐利，天經(jīng)地義，藥費(fèi)的問題，可是更嚴(yán)重了嗎？

藥價(jià)：“我們醫(yī)院的藥品價(jià)格以縣人民醫(yī)院同樣的藥品價(jià)格為標(biāo)桿，只低不高。”

宿遷市泗洪縣，共有醫(yī)院48家，其中一級(jí)醫(yī)院43家，二級(jí)醫(yī)院4家，競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)激烈。不同的民營(yíng)醫(yī)院在藥品采購(gòu)時(shí)各顯神通，有的從十余家藥品代理商處采購(gòu)藥品，通過藥品代理商間的競(jìng)爭(zhēng)來降低藥品采購(gòu)成本；有的會(huì)直接找一個(gè)可靠的藥品采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行長(zhǎng)期、固定的合作。不管藥品進(jìn)貨渠道如何，在銷售給患者時(shí)，藥品的價(jià)格不是在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上直接加價(jià)百分之多少，而是向其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手看齊，一般來說不高于當(dāng)?shù)匾?guī)模最大的醫(yī)院，如縣人民醫(yī)院的藥品銷售價(jià)格。

賣藥：“我們醫(yī)院有的藥，藥店他們幾乎都有，關(guān)鍵是賣得還便宜，我們有些患者都去藥店拿藥。”

泗洪縣R醫(yī)院心臟科主任如是說。經(jīng)我們事后核實(shí)，分布在縣人民醫(yī)院門口和周圍就有10家藥店，醫(yī)生在給患者開處方后，部分患者會(huì)直接去藥店拿藥。顯然，醫(yī)院沒法壟斷處方藥，醫(yī)生的處方也不難流出。

開藥：“同樣的療效，我們能用低價(jià)藥，就不用高價(jià)藥。”

沒有了公立的身份，在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下醫(yī)院要想生存，必然要設(shè)法降低成本。藥品是減少支出的重要途徑，為了降低成本，泗洪縣K醫(yī)院一位副院長(zhǎng)介紹說：在當(dāng)前市場(chǎng)上幾乎沒有創(chuàng)新藥品的情況下，同樣療效的藥，我們能用低價(jià)的就不用高價(jià)的，并在相關(guān)科室實(shí)施了自己在實(shí)際診療過程中總結(jié)出的臨床路徑。

看?。?ldquo;改變公立醫(yī)院舊有的看病觀念，把醫(yī)療作為一種服務(wù)來提供是我們唯一的選擇。”

這是我們?cè)谒捱w民營(yíng)醫(yī)院訪談過程中聽到的最多的一句話。為了吸引患者，有的醫(yī)生告訴我們，患者再次就醫(yī)時(shí)甚至不掛號(hào)就可以直接來看病，吸引住一個(gè)患者后，吸引來這個(gè)患者背后的家庭、親戚的概率就會(huì)加大，醫(yī)院也才能發(fā)展。

績(jī)效：“醫(yī)院在科室的績(jī)效分配總盤子中有意降低藥品收入的提取比例。”

宿遷市某縣中醫(yī)院只把科室藥品收入的1%納入到科室績(jī)效分配的盤子中，比醫(yī)療收入大約低4個(gè)百分點(diǎn)。宿遷市某縣康復(fù)醫(yī)院把科室藥品收入的3.6%納入到科室績(jī)效分配的盤子中，比醫(yī)療收入大約低4.4個(gè)百分點(diǎn)。這些例子反映，通過這種方式，醫(yī)院鼓勵(lì)科室增加醫(yī)療收入，而非藥品收入。

分配：“醫(yī)院給了我們科室主任更多的收入分配權(quán)，但也不是我一個(gè)人說了算。”

一位參與了醫(yī)院整個(gè)改制過程的心內(nèi)科主任詳細(xì)介紹道：“醫(yī)院給了我自主定分配方案的權(quán)力，但為了科室的良性發(fā)展和提高大家的收入水平，我們科室采取民主決策的方式，具體來說，主治及以上職稱的科室醫(yī)生全部到場(chǎng)，大家一起公平、公開地制定績(jī)效分配方案。一般來說，主任醫(yī)師20%、副主任醫(yī)師14％-15%、主治醫(yī)師10％、其他的可能是4％-5%。現(xiàn)在收入分配都放到了明面上，大家都很信服，通過這種方式也能讓大家的勁往一處使。”

那我問，你們會(huì)不會(huì)把住院醫(yī)師或者剛進(jìn)來醫(yī)生的分配比例定得很低？他回答：“不會(huì)的，一是那樣不利于團(tuán)結(jié)，如果大家互相猜忌，就會(huì)出現(xiàn)以前內(nèi)部斗爭(zhēng)很厲害的情況；二是如果內(nèi)部收入分配差距定得太大，為了便于醫(yī)生的管理，醫(yī)院也會(huì)干涉。”

回扣：“不同于以往，現(xiàn)在我們都是明面上的收入，灰色收入幾乎沒有。”

一位做心臟支架的醫(yī)生說：“醫(yī)院在自主采購(gòu)藥品和耗材的時(shí)候，價(jià)格已經(jīng)壓得比較低了，留給醫(yī)生灰色收入的空間也就不大。比如做一個(gè)心臟支架手術(shù)，醫(yī)院按照手術(shù)費(fèi)的8%計(jì)算我的醫(yī)療服務(wù)收入，拿到這部分錢比我拿到暗的收入來得安心多了。而在藥品回扣方面，每個(gè)月幾百塊錢的額外收入相對(duì)于我的陽(yáng)光收入水平幾乎可以忽略不計(jì)了。”這個(gè)醫(yī)生的說法，正好從側(cè)面解答了民營(yíng)醫(yī)院是如何壓低藥品和耗材價(jià)格，又是如何來彌補(bǔ)醫(yī)生潛在的收入損失的。

薪水：“目前，我覺得自己過得還不錯(cuò)，沒想過跳槽。”

通過壓低醫(yī)生的灰色收入空間，還能留住醫(yī)生，特別是留住核心人才和醫(yī)生，一定有其道理。一位縣醫(yī)院內(nèi)科主任說：“我的基本工資每月有3000元，獎(jiǎng)金每月在1-2萬(wàn)元不等，加上改制前我入股的1萬(wàn)塊錢，現(xiàn)在每年都有一定的分紅資金，比如去年拿到了2600元。算下來，年收入在16萬(wàn)元左右。”

另一位縣中醫(yī)院的心內(nèi)科主任說：“我每月基本工資加獎(jiǎng)金收入最低的時(shí)候1萬(wàn)多，高的時(shí)候2萬(wàn)多。除此之外，通過擴(kuò)股，我從改制時(shí)投入的2萬(wàn)增加到了現(xiàn)在的30萬(wàn)，每年還能分到股份額度的10%之多。在我們科，剛畢業(yè)的有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生，在能單獨(dú)值班和管理病人的情況下，績(jī)效工資也能拿到7000-8000元。如果說醫(yī)院最吸引我的地方，那就是沒有那么多的限制，院長(zhǎng)對(duì)我開展新技術(shù)非常支持。”

宿遷市民營(yíng)醫(yī)院診療行為和運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變，應(yīng)該是在特定政策背景和市場(chǎng)環(huán)境下自發(fā)的理性選擇。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，即使尚未完全雪融冰消，也已經(jīng)不再是大患了。