來源：呼叫醫(yī)生

近日，據(jù)爆料“對于長沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時不能辦理入院就醫(yī)”。相關人士透露主要是“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結算款”、“市醫(yī)保與省級醫(yī)院的年度醫(yī)保結算合同沒有簽下來”等原因造成。

有醫(yī)保卻不能住院

湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)?；颊邞{醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經(jīng)住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報銷。

現(xiàn)在出現(xiàn)暫時不能辦理入院的手續(xù)，主要是醫(yī)院與市醫(yī)保年度結算合同尚在協(xié)商簽署中。所以湘雅二醫(yī)院表示，醫(yī)院沒有能力為市醫(yī)保病人承擔醫(yī)保報銷費用，拒收也是不得已。

醫(yī)保結算不合理是癥結

從湘雅二醫(yī)院這個事情背后，可以看到現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實際情況。據(jù)了解，每年的4月，是醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院簽訂管理合同的時間，雙方協(xié)商的重點是醫(yī)療費用支付問題。

業(yè)內人士透漏當前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對醫(yī)保病人住院報銷費用的結算模式是墊付制，即病人住院所產(chǎn)生的醫(yī)保部分的費用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報。3至6個月通過審核后，才能回款。醫(yī)?；乜钜雍?個月, 新農(nóng)合即時結報醫(yī)保延后4個月, 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?？钛雍筮_6個月。

這樣就影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉壓力大大增加。再加上2016年，國家啟動公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實行零差價的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費標準，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運轉更加艱難。

醫(yī)保制度存在著不合理

現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實際情況。隨著“全民醫(yī)保政策”的落實，讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報銷額度帶來的問題。也許地區(qū)間存在差異，不是普遍如此，以某地區(qū)為例，比如：

1.現(xiàn)在醫(yī)保局是按單病種向醫(yī)院付費，也就是說，不管一個病人，他得了幾個病，醫(yī)生給他治療了幾個病，都只按他住院病歷里的第一個疾病診斷付錢，也就是只給一個病的錢。

2.每個病種的醫(yī)保費用是有限額的，超過限額由醫(yī)院自己承擔。

3.醫(yī)保病人住院是出院時直接結算。也就是假如住院花了1萬元，病人出院時只要交,4000元即可，未交的6000元是由醫(yī)院墊付，到最后由醫(yī)保局在年度結算時統(tǒng)一給醫(yī)院。

4.出院后未滿14天再次因同一種病入院的患者，算一次住院，前后住院費用疊加且只報銷一次。

對醫(yī)保局而言，或許他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫(yī)療費用，同時也為防止醫(yī)保騙保案的產(chǎn)生，避免醫(yī)保支出太多，

對醫(yī)院而言，這種一刀切的做法沒有不考慮實際情況，對大醫(yī)院造成了很大負擔。由于到省級醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費用也會多些。然而按照市醫(yī)保的報銷比例，當病人的可報銷資金多于醫(yī)保報銷額度時，多出這部分就會由醫(yī)院承擔。

對醫(yī)生而言，由于開藥治療的責任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉嫁到主治醫(yī)生的頭上，相當于把一部分政府應該出的錢由醫(yī)生本人自己來承擔。當前的報銷額度低，很就超標了?，F(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計算醫(yī)保費用。

雖然醫(yī)生要貼錢看病，但還是會以醫(yī)療安全為第一位，認真治療每一位患者。但是治重病人的，實際是在讓醫(yī)生自己貼錢，而且治療重病人本來就非常耗費精力，醫(yī)生累死累活救了病人，還要被扣獎金，等同于自己貼錢給患者治病。極端情況下，甚至還要面對醫(yī)鬧。（所以在去醫(yī)院住院時請給醫(yī)生多點笑臉多點理解吧，因為很可能這位醫(yī)生是在掏自己的錢給你看?。。?/p>

醫(yī)改中頂層的設計問題

當前中國的公立醫(yī)院都是自負盈虧的，政府每年給醫(yī)院的經(jīng)費大概只占醫(yī)院總支出的10%左右，90%的醫(yī)院運轉費用需要醫(yī)院自己去賺。當然這又回到醫(yī)改中頂層的問題——整個醫(yī)療體系怎么搭的問題。

政策制定時的一個出發(fā)點是希望醫(yī)院利用從輕病人身上賺的錢，來填補治療重病人造成的虧空。于是在這種背景下，決定一個醫(yī)院醫(yī)保是否虧損的主要因素是：重病人及多個病的病人的比例。但事實上在中國特有的國情下，絕大多數(shù)重病人都會選擇去大醫(yī)院看。由此造成的結果是：大醫(yī)院重病人比例越高，越容易陷入虧損。重病人收的越多，醫(yī)院虧損越多，醫(yī)生也要扣獎金。

以前的醫(yī)保政策，由于醫(yī)保都是按比例全報，醫(yī)院不會虧損，醫(yī)生在治病時不用去考慮費用的問題，只考慮如何治病，給患者的治療都是最好的治療方案。因此醫(yī)院、患者都是受益方，國家是吃虧方，導致醫(yī)療費用逐年升高。

國家認為不能負擔全民這種高質量醫(yī)療的費用，只愿意提供基本的醫(yī)療保障，就是比較普遍、低廉而非最新最好的醫(yī)療服務。這樣只需較少的醫(yī)療支出就解決全民的看病問題，于是改變了醫(yī)保政策?，F(xiàn)在的醫(yī)保政策，的確控制了醫(yī)療費用的連年上漲，減少了部分過度醫(yī)療。實施總額預付政策，也是希望能夠使醫(yī)生有足夠的動力去主動控制醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源。這樣一來減少醫(yī)保、患者的支出，同時減少醫(yī)院服務量負擔，對各方都有利。這大概是政策指定時構建的理想畫面。

但是，在執(zhí)行的過程中，不同的地域、醫(yī)院、科室都有不同的情況?？傤~預付制度的根基條件是醫(yī)療費用標準化（簡單點理解就是針對某一種病不可能達到每一例病例花費都一樣，但至少大部分病例的費用都處于一定可預見的范圍內）。而現(xiàn)在“一刀切”使一些醫(yī)院和醫(yī)生變成了受害方，尤其是醫(yī)生要貼錢看??；醫(yī)保病人雖然減輕了負擔，但間接也使病人的醫(yī)療質量“下降”。

現(xiàn)在的醫(yī)保超額規(guī)定，就是典型的不考慮實際情況，依靠行政上粗暴的強行一刀切，又缺乏必要的補充，顯然是不完善的。也讓醫(yī)生束手束腳，時刻提心吊膽擔心會超醫(yī)保額度；也增加了很多危重病人和存在潛在危險的病人的風險。再加上大多數(shù)醫(yī)院的確是自負盈虧，隨著醫(yī)保政策的覆蓋面擴大，未來醫(yī)保病人只會越來越多，這樣長此下去會衍生更多問題，也會誘發(fā)“醫(yī)鬧”的發(fā)生。

總的來看其實問題不是總額預付不好，畢竟醫(yī)保確實很難做到對所有人都照顧好，過度醫(yī)療和重危疾病確實是個不可調和的矛盾。但是我們應該在政策制定過程中要多調研和聽取相關內行人士特別是一線臨床醫(yī)生的意見。不能自己關起門來一拍腦袋就定了?？傊畤覒撛O計更好的方案，提高醫(yī)院治療重病患者的補助，而不是要醫(yī)院和醫(yī)生來承擔。