在付費(fèi)方式改革層面，從國(guó)家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正逐步擴(kuò)大。10月8日，浙江省人社廳就《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)》征求意見(jiàn)。

浙江擬選擇二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，并編制118個(gè)病種供參考。記者注意到，該目錄與國(guó)家公布的104個(gè)病種目錄有86個(gè)病種重合，而寧波2015年公布的目錄中也有46個(gè)病種錄入。依頂層設(shè)計(jì)，今年底城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)均不得少于100個(gè)病種開(kāi)展按病種收費(fèi)。不難推測(cè)，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革正在走向縱深。

人社部最新消息顯示，同步醞釀改革的還有醫(yī)保目錄調(diào)整和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。“按病種付費(fèi)是總額打包制的計(jì)算方案，這意味著除藥品費(fèi)用外，耗材、檢查、手術(shù)、床位等費(fèi)用變成了藥品的競(jìng)爭(zhēng)者，輔助用藥、非治療性藥物將大受影響。”先聲藥業(yè)營(yíng)銷副總裁田家倫如是說(shuō)。

注重臨床路徑

在發(fā)達(dá)國(guó)家，復(fù)合式付費(fèi)體系已相當(dāng)成熟。由于我國(guó)未能形成競(jìng)爭(zhēng)性的分級(jí)診療體制，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金支出呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)已滿5年，控費(fèi)思路成為日后常態(tài)。

田家倫稱：“按病種付費(fèi)的目的在于加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管控、確保醫(yī)保資金安全，怎么平衡是個(gè)考題。”他坦言，按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)依然是臨床路徑，進(jìn)入臨床路徑是運(yùn)作醫(yī)院終端的關(guān)鍵。

2011年起已有不少省份開(kāi)始試點(diǎn)。福建三明更是開(kāi)展了住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)的探索，這必然會(huì)帶來(lái)治療方案調(diào)整，引起聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。田家倫直言：“這類疾病的治療將更看重臨床療效，偏好藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值高的產(chǎn)品，醫(yī)生的處方行為會(huì)更注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)藥廠來(lái)說(shuō)，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)更激烈。除同類競(jìng)品外，在總額可控的目標(biāo)下，醫(yī)院會(huì)選擇性價(jià)比更高的藥品，準(zhǔn)入門檻更高；二是有些企業(yè)會(huì)迎合降價(jià)擠進(jìn)目錄，這樣獨(dú)家品種需重點(diǎn)考慮收集臨床證據(jù)，而非獨(dú)家品種則因廠家眾多而需要重點(diǎn)拼價(jià)格。”

此外，醫(yī)保支付方式改革和藥占比、分級(jí)診療等政策協(xié)同引起的蝴蝶效應(yīng)也值得關(guān)注。國(guó)內(nèi)某大型藥企人士劉謙告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者：“市場(chǎng)化的運(yùn)作思路將使控費(fèi)力度愈來(lái)愈嚴(yán)苛。”

在劉謙看來(lái)，醫(yī)藥行業(yè)格局體系暗流涌動(dòng)，輔助用藥等靠高額臨床營(yíng)銷拉動(dòng)銷量的產(chǎn)品市場(chǎng)將會(huì)萎縮。這種立體式的控費(fèi)方案絕非簡(jiǎn)單的進(jìn)醫(yī)保目錄就萬(wàn)事大吉，藥品本身的屬性會(huì)加強(qiáng)。“企業(yè)要調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及產(chǎn)品策略，瞄準(zhǔn)高性價(jià)比及療效獨(dú)特的品種。如不少中藥品種因?yàn)楣δ苤髦文：?，在臨床路徑的治療方案中就會(huì)面臨挑戰(zhàn)，企業(yè)更需專業(yè)化的精準(zhǔn)推廣。”

從實(shí)踐層面來(lái)看，鑒于醫(yī)?；鹈媾R越來(lái)越大的可持續(xù)性壓力，臨床路徑管理還會(huì)影響原有的必檢項(xiàng)目，商業(yè)公司PBM、GPO等新模式或成趨勢(shì)。

政策協(xié)同待考

按照規(guī)劃，醫(yī)保支付要普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi)，鼓勵(lì)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，促進(jìn)資源的合理配置。

專家稱：“選擇臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的疾病，開(kāi)展按病種付費(fèi)，可以減少醫(yī)院和醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)，但同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，診治過(guò)程也有較大的個(gè)體差異，醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費(fèi)用。”

由此延伸出來(lái)的問(wèn)題是：按病種付費(fèi)怎么定價(jià)？2015年寧波公布首批試點(diǎn)病種40個(gè)，其醫(yī)保付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是按前3年實(shí)際均次診療費(fèi)用結(jié)合公立醫(yī)院改革政策因素，結(jié)合專家組意見(jiàn)最終確定。

長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策研究工作的資深人士王宏志此前對(duì)記者談到：“現(xiàn)在政策層面夾雜著大量過(guò)程管控的內(nèi)容，如限用等不僅管理成本增加，還會(huì)影響控費(fèi)效果。目前措施已比較全面，但不同政策間的協(xié)同性不夠，甚至還有沖突。”

實(shí)踐中就出現(xiàn)了問(wèn)題，比如按人頭付費(fèi)等支付方式的激勵(lì)約束原則類似包干制，通過(guò)“費(fèi)用包干、結(jié)余留用”來(lái)激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)節(jié)約費(fèi)用，但目前取消藥品加成等措施，讓節(jié)約與醫(yī)院利益無(wú)關(guān)；再比如醫(yī)保改革是“結(jié)果導(dǎo)向”的目標(biāo)管理方式，讓醫(yī)院有主動(dòng)節(jié)約成本的積極性，無(wú)需對(duì)每個(gè)過(guò)程嚴(yán)加管控。因而王宏志稱，實(shí)施總額預(yù)付，醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力會(huì)增加。

如今醫(yī)院的藥品收入項(xiàng)轉(zhuǎn)為成本項(xiàng)，“寧波已先行先試，浙江初選118個(gè)病種風(fēng)險(xiǎn)不大。站在醫(yī)保的角度，總額可控，管理簡(jiǎn)單。而對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室，甚至再分解到醫(yī)生的做法。為了不超過(guò)總額指標(biāo)，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益博弈會(huì)更激烈。”田家倫說(shuō)。