兩票制的改革，正在對全國5065家藥品生產企業(yè)、接近2萬億藥物使用規(guī)模的銷售體系產生重構。

通過這一政策主導下的市場重構，醫(yī)改辦以及主管部門希望降低藥品中間環(huán)節(jié)的費用，從而降低醫(yī)?？傎M用。依據(jù)主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商或將“沒有明天”，全國300萬醫(yī)藥代表將面臨轉變就業(yè)。

“為了有一個良性的醫(yī)療市場，我們堅定不移走兩票制。”醫(yī)藥主管部門一位人士說。

開始缺氧

寧雨奮斗于醫(yī)藥行業(yè)已經30多年，從事藥品代理商已經20余年。他的主要戰(zhàn)場在福建和上海、浙江地區(qū)。

2012年，隨著新藥物招標制度的推行，福建省成為全國第一個實行兩票制的省份。從這一刻開始，寧雨覺得身邊的氧氣開始變得稀薄，時常感覺缺氧。

所謂兩票制，即藥企出廠時開一次發(fā)票，藥品配送商（加上配送費用）出庫時再開一次發(fā)票，從而到達醫(yī)院銷售端。比如，一個藥品醫(yī)院中標價是30元，第一個環(huán)節(jié)中 廠家開票25元（包括了代理商招標等一切傭金費用），通常配送商再加5到8個點，最終中標價為30元配送到醫(yī)院。

兩票制以前的大概模式是，一個醫(yī)院中標價30元的藥品，藥廠的出廠價會開到10元左右，藥品代理商負責藥品的招標、醫(yī)院中標、藥物使用的說明培訓等等，當一切理順后，代理商以25元左右的價格流通到配送商業(yè)公司，配送商一般還會加5到8個點的運行費用，最后配送到醫(yī)院。

中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營銷隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著中國醫(yī)藥市場從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場實際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區(qū)級代理。由于中國地域廣闊，即使一家年營收過億的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此會出現(xiàn)二級、三級、四級代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環(huán)節(jié)層層加價，促使藥品價格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過票等等行為屢見不鮮。

這一時期，是藥代商們的滋潤時期，大部分正規(guī)代理商在這一時期獲得了豐厚的回報。“只要用心去招標、跑醫(yī)院，藥品很順利會對接到銷售端。”寧雨稱，那時任何一級代理商的日子都不錯。這一時期同時也是中國老百姓的就醫(yī)需求急速釋放的時期。經濟水平提升，醫(yī)保制度不斷健全，健康觀念改善，系列因素促使了中國醫(yī)藥市場迅速增長。

在繁盛的市場經濟的刺激下，中國醫(yī)藥市場連續(xù)多年實現(xiàn)產值和利潤的雙增長。而這一現(xiàn)象背后的代價是醫(yī)保資金越來越沉重的負擔。醫(yī)改辦以及藥品主管部門，為了壓縮中間環(huán)節(jié)，祛除藥價虛火，在2012年新版基本藥物招標時，啟動了兩票制，福建成為第一個吃螃蟹的省份。

兩票制，意味著此前代理商對藥品加價的15元，今后要包含在藥企一次性開的發(fā)票金額中。那么，在不違反會計準則的前提下，藥企該以什么名義支付這15元給代理商？這是困擾雙方的新問題。以寧雨為例，他一個月的票額就達20多萬，用票對沖就成為難題。藥企的財務總監(jiān)要求寧雨提供有效正規(guī)發(fā)票，同時還要拍照片，而寧雨很多時候無法提供發(fā)票。用咨詢費以及會務票對沖，量少的時候還可以應付，多時也成為難題。

在這種情況下，寧雨積累了三個多月的費用無法開到票，即使他愿意承擔高開票后的所有稅費。慶幸的是，他在其他省份的業(yè)務像以往一樣運轉，賬面的流動資金得以應付。

時間過渡到2015年，寧雨在一次同行聚會上得知，兩票制在未來將會落實到更多省份。而這一年，安徽省也準備實行兩票制。難以開出票的情況在行業(yè)逐漸成為一種常態(tài)。寧雨更加明確感覺到氧氣變得稀薄了。他，開始尋找出路。

同時，隨著基本藥物制度的實施，以及對藥品中間環(huán)節(jié)的壓縮，有關部門對外的消息稱，藥品價格平均下降了25%。2012年，全國藥品總費用超過1.1萬億，比上一年增長18.5%。三年后的2015年，全國藥品總費用為1.5萬億。

11000家代理商的明天

目前，全國15個省份已經開始陸續(xù)實行兩票制，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等省份。在兩票制大幕下，多數(shù)代理商們的境遇是，無法和藥企順利開票，因為無法充賬。

這一時期中，關于兩票制，代理商以及藥企間流傳的一句戲稱，財務的能耐有多大，我的銷售增長就有多快。而藥企的財務總監(jiān)不愿涉險，堅持在合規(guī)的框架里做事。部分財務人士喊出，“跳槽將成為常態(tài)，一個企業(yè)堅持兩個月，隨時找工作。”

在這樣的大潮中，寧雨的內心掙扎逐漸消失，開始接受事實。他覺得藥代商們的繁華年代已經過去，將成即將謝幕的夕陽產業(yè)。業(yè)界認為，不管藥代商們曾經在歷史中扮演了什么樣的角色，中國醫(yī)藥市場的增長仍然有藥代商們的貢獻。這樣說的一個理由是，全國5065家藥品生產企業(yè)不可能全部自建營銷隊伍。即使自建，成本費用也未必比藥代商們低很多。

今年10月底，寧雨決定開始轉型，因為藥監(jiān)局領導的一席話。

10月29日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局副局長吳湞出席“第八屆中國醫(yī)藥企業(yè)家年會暨2016醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新論壇”時稱，全國13508家藥品批發(fā)企業(yè)中，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬億來算，80%的銷量在前100家，那么剩下20%的藥品市場被13300家批發(fā)企業(yè)瓜分，那么平均一個企業(yè)的銷量也就是2000多萬。

“一個藥品從藥廠出來到使用單位，中間經過兩個環(huán)節(jié)很正常，通過三個環(huán)節(jié)也肯定有，通過四個環(huán)節(jié)的我們也找得到。流通環(huán)節(jié)越多產生的費用就越多，很多錢就冤枉地發(fā)生在這里。”吳湞稱，現(xiàn)在醫(yī)保最怕的就是費用降不下來，總想能夠通過降價的方式把藥品價格降下來。新農合醫(yī)保就是這么一點錢，都在流通環(huán)節(jié)里面耗掉了，讓有限的資金沒有發(fā)揮應有的醫(yī)療保障作用。

吳湞表示，醫(yī)改領導小組下決心，對流通領域的流通環(huán)節(jié)要加以控制，提出了一個“兩票制”，實行“兩票制”我覺得這也是不得已而為之，而且我認為是會有效的。我們是贊成的。通過這樣，我們想把一些過去掛靠的、走票的從中擠掉，也就是說從這淘汰出去，讓整個市場干凈，讓流通過程能夠簡潔，讓費用降低，真正讓公眾和老百姓得到實惠。

在今年4月，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提到：……綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”。

11月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發(fā)《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》中明確要求：“公立醫(yī)院藥品采購逐步實行‘兩票制’，鼓勵其他醫(yī)療機構推行兩票制，減少藥品流通領域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊‘過票洗錢’，降低藥品虛高價格，凈化流通環(huán)境”。

對于“兩票制”，國家相關部委的口吻是從醫(yī)改試點省份年內推行兩票制，其他地區(qū)只是鼓勵推廣。但實際運行中，各地正在積極推動，兩票制幾乎已經具有全國推廣的默契。

而在這期間，國家藥監(jiān)局從今年5月份開始已經進行了多次中間環(huán)節(jié)的整治，通報了多起倒票案例。

“為什么會出現(xiàn)這么多批發(fā)企業(yè)？為什么有這么多的流通環(huán)節(jié)？為什么有這么多的銷售人員？靠什么養(yǎng)著？”吳湞稱，市場經濟的法則在藥品流通領域失靈了，優(yōu)勝劣汰，優(yōu)者勝不出，劣者淘汰不了。

據(jù)醫(yī)藥業(yè)內的默契說法，中國有300萬名醫(yī)藥銷售人員。而依據(jù)主管部門的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商將沒有明天。

“那這樣也就預示著全國100多萬名醫(yī)藥銷售人員將面臨職業(yè)的轉變。”曾欽是一名從業(yè)10多年的醫(yī)藥銷售人員，他認為在有關部門的規(guī)劃里，100多萬名銷售人員已經足夠了。

詩和遠方

12月1日，昆明云都大酒店，第三十屆中國醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展高峰論壇熱鬧異常，制藥企業(yè)家們、代理商們、配送商們、營銷企業(yè)們就兩票制的出路爭吵不休。

事實上，兩票制不僅僅觸及體積龐大的藥品代理商和藥品銷售人員，也觸及到了全國5065家藥品生產企業(yè)。“直到目前，我接觸的眾多藥企都沒有拿出好的解決方案。”寧雨稱，兩票制讓藥企更頭疼。票開不出去，銷量上不去，將直接影響企業(yè)的營業(yè)收入。

就兩票制的影響來說，受影響最大的應該是國有企業(yè)和上市企業(yè)，“因為財務賬目公開，這類企業(yè)必須合規(guī)。”一位上市藥企高層稱，兩票制把風險的球踢給了企業(yè)，這也使得代理商的傭金很難一次開出去，即使代理商承擔了高開票后的所有稅費。而且即使分開很多次但也需要交代明白錢的用途。在合規(guī)與真正市場操作產生矛盾的背景下，企業(yè)也在考慮自建營銷隊伍。但困難重重，或許收購營銷公司也是一種方式，但這樣的話風險依然存在。企業(yè)只盼著政府盡快真正的擔負起公益性背后的醫(yī)生、醫(yī)院的責任。

如上述上市藥企高層暫時找到的出路一樣，藥品營銷公司、咨詢公司暫時成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更。“但這其中風險仍然很大。”寧雨介紹，如咨詢公司，為藥品生產企業(yè)提供咨詢服務而建立合作，企業(yè)給這類公司開增值稅普通發(fā)票，之后回款到咨詢公司賬戶。這樣看似公對公，財務總監(jiān)不違法，但關鍵在于稅務部門是否追究。如果稅務部門嚴格追究真實業(yè)務、廣告投放等，那么在大量用面前，仍然難以自圓其說。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾認為，營改增帶來的影響很大，到了節(jié)骨眼就是犯法。打造合法合規(guī)經營才是根本目的，也是企業(yè)健康成長的路徑歸宿，通過營銷公司（CSO）的運作僅僅是防范風險的權宜之計，但不是解決問題的根本。“我覺得CSO可以這樣理解，從事外包銷售的機構，相比大藥代商而言我們CSO更專業(yè)模塊化，銷售所有環(huán)節(jié)全部報銷，大藥代商跟CSO是大于或者等于的關系，CSO也可以是一個商業(yè)公司，大藥代商也可以是一個專業(yè)CSO企業(yè)，我覺得這里面是有關聯(lián)。”一位CSO高層稱，自從兩票制執(zhí)行以后，全國突然多出2000多家CSO企業(yè)，而很多省市，如湖北武漢已經不允許批準了。

自從2012年開始，寧雨琢磨著另找出路，直到今年初，他新開辟的業(yè)務逐漸增多，中醫(yī)藥的業(yè)務比重逐漸增大，OTC（非處方藥）渠道業(yè)務加重。據(jù)寧雨介紹，他身邊的一些代理商，也在紛紛分散之前的業(yè)務比重，進而轉型業(yè)務方向。

據(jù)了解，牛正乾參與了兩票制的整個起草。他認為，未來醫(yī)藥流通模式，或將是款、貨、營銷三流分離與融合，生產企業(yè)到醫(yī)療商業(yè)直接競銷，到了醫(yī)療機構和零售重點看這個外包倉儲，外包配送。如果得到發(fā)展，一票制成為可能，直接可以改為電子發(fā)票。“藥品法正在修改，對藥品批發(fā)企業(yè)的定位，在新修改藥品法里面會重新定位。”牛正乾透露。

而在一系列政策面前，中國接近2萬億的藥品市場該如何布局？牛正乾認為，戰(zhàn)略著眼于未來和遠方，策略著眼于明年后年。

那么，如何找到出路？

牛正乾透露，醫(yī)改辦以及主管部門在努力推動兩票制，或在等待時機發(fā)布。

那么，兩票制在2016帶來的很多影響，2017還將持續(xù)，而這一整治將在藥品生產企業(yè)、藥品流通環(huán)節(jié)產生較大化學發(fā)酵。

那么，新的一年中，企業(yè)的環(huán)境兩票制+營改增+流通整治將成為重要話題。