來源：時(shí)代周報(bào)     作者：齊羽

2016年12月末，央視曝光醫(yī)生回扣占藥價(jià)三四成的新聞播出那天，深圳一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生趙啟平（化名）的微博上，批評(píng)咒罵如潮水般涌來，甚至有人主動(dòng)@他。

這是趙啟平從業(yè)的第九個(gè)年頭。零點(diǎn)下了夜班，看到朋友圈里的刷屏，他沒有選擇和其他同事一樣的或沉默或辯解，趙啟平也發(fā)了一條朋友圈，對除媒體人以外的朋友公開。這條朋友圈收到了數(shù)十條評(píng)論，當(dāng)中一半是批評(píng)。

點(diǎn)贊和評(píng)論來自醫(yī)生同僚，也來自曾求他走后門塞紅包看專家門診的患者。

在這條朋友圈里，趙啟平承認(rèn)自己收過回扣，但指回扣并非藥價(jià)高啟的原因，另外則表示，作為醫(yī)生希望堂堂正正賺錢，希望醫(yī)改能真正實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)生政府共贏，而不是一味壓榨醫(yī)務(wù)人員。

2017年1月5日-6日，2017年全國衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議在北京召開，國家衛(wèi)生計(jì)生委主任、黨組書記李斌作工作報(bào)告。當(dāng)中備受關(guān)注的是，2017年將全面推開城市公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成，推進(jìn)新舊運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”。

1月9日的國家衛(wèi)計(jì)委例行新聞發(fā)布會(huì)上，“兩票制”正式發(fā)布，指的是藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。

“這一改革舉措目的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年解釋道。

▍回扣最多那個(gè)月有4萬元

2008年，趙啟平入職這家三甲醫(yī)院的事業(yè)編。“從上班第一天起就看到周圍人都收紅包，沒有人說這是不對的，潛移默化中醫(yī)生就在心理上認(rèn)可了這種行為。”他對時(shí)代周報(bào)記者回憶道。

不光是醫(yī)院自負(fù)盈虧需要以藥養(yǎng)醫(yī)彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼的不足，藥企和藥品流通部門也賴此生產(chǎn)。

公開資料顯示，我國有6000多家藥企、1萬多家藥品流通企業(yè)，總體規(guī)模小、科研能力弱、生產(chǎn)水平低，藥品同質(zhì)化嚴(yán)重，在這種情況下，爭奪數(shù)量有限的具有處方權(quán)的醫(yī)生，給予小到禮品大到回扣的行為在上世紀(jì)80年代末開始流行。

入行8年的河北醫(yī)藥代表小月（化名）向時(shí)代周報(bào)記者證實(shí)了央視報(bào)道中“醫(yī)生收取40%回扣、藥代拿10%回扣”的情況。

“每個(gè)城市不同，醫(yī)生回扣集中在20%-40%的區(qū)間。”這一數(shù)據(jù)與趙啟平所說的一致。趙啟平回憶自己回扣收得最多的一個(gè)月有4萬元收入，遠(yuǎn)超他當(dāng)時(shí)的正常工資。

“藥企也是企業(yè)，企業(yè)的逐利性導(dǎo)致這種行為即使是在法律嚴(yán)苛的美國也不能避免，只是不是赤裸裸地給現(xiàn)金回扣，而是換成旅行支票、豪華party等。”清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心研究員曹健對時(shí)代周報(bào)記者表示。

長久以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”備受詬病，被認(rèn)為是導(dǎo)致藥價(jià)虛高、醫(yī)生亂開藥的主要原因，進(jìn)而成為看病貴等現(xiàn)象的重要原因。因此數(shù)次醫(yī)改中，藥改都首當(dāng)其沖，2009年新醫(yī)改以來國家衛(wèi)計(jì)委已廢除醫(yī)院15%的藥品加價(jià)權(quán)。

然而，實(shí)行藥品零差價(jià)僅僅解決了藥品加成補(bǔ)醫(yī)院的問題，并沒有切斷藥品與醫(yī)生之間的利益關(guān)系。藥品省級(jí)招標(biāo)并不允許二次議價(jià)的新模式，某種程度上反而造成藥價(jià)虛高和大回扣。曹健對時(shí)代周報(bào)記者解釋，省級(jí)招標(biāo)本意是為了以量換價(jià)，作為賣方的藥企要經(jīng)過若干代理銷售、投標(biāo)中標(biāo)環(huán)節(jié)才能到達(dá)醫(yī)院，而作為買方的醫(yī)院不僅沒有定價(jià)權(quán)，反而對高定價(jià)不能提出異議，這就給了具有定價(jià)權(quán)的第三方平臺(tái)很大尋租空間。”

在小月的回憶里，那也是藥代們的黃金時(shí)代。例如出廠價(jià)0.6元的某藥，北京中標(biāo)價(jià)為11元，高達(dá)十幾倍的利潤空間極大刺激著藥代攻克醫(yī)院的熱情。小月理解的藥代是一種公關(guān)性質(zhì)的工作，而醫(yī)生是他們的客戶群體，所謂回扣是類似返點(diǎn)的營銷手段。

趙啟平拿到處方權(quán)的第一個(gè)月，回扣就來了。月底，不同公司的藥代將一個(gè)個(gè)信封交到趙啟平手里，里面是新簇簇的人民幣。信封上用內(nèi)行才看得懂的文字記錄了某種藥的用量，回扣數(shù)額即數(shù)量乘以售價(jià)的20%或更多。

出乎趙啟平的預(yù)料，第一筆回扣幾乎與當(dāng)月工資一樣多，他喜憂參半。開藥來錢的快捷豐厚與診療的艱苦窮困形成鮮明落差，趙啟平第一個(gè)念頭是把這筆錢換算成了要看多少個(gè)病人、值多少個(gè)夜班，在當(dāng)時(shí)，趙啟平看一個(gè)病人的診金是4.8元，夜班一次35元。

像是一種行規(guī)，不同的藥代心照不宣地給出同樣的返點(diǎn)，于是在趙啟平看來，開哪家的藥都沒區(qū)別。既然怎么開藥都有回扣，趙啟平索性不理會(huì)這些，只要不多開藥就行了—趙啟平開的藥平均每單藥價(jià)在60元左右。久而久之，趙啟平甚至可以參照自己和同事的看病量，推算出同事是否多開了藥以及多賺了多少回扣。

▍被突然擠壓的回扣空間

2016年8月，趙啟平這種每個(gè)月有不少回扣的生活狀態(tài)開始被打破。

深圳市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購組織GPO上線，負(fù)責(zé)全市公立醫(yī)院臨床常用藥品的統(tǒng)一采購工作，以達(dá)成降藥價(jià)、降藥占比的目標(biāo)。全藥網(wǎng)被遴選為GPO的第三方平臺(tái)，并被要求承諾在同等采購量的情況下，與廣東省藥品交易中心采購費(fèi)相比降低30%以上。2015年深圳公立醫(yī)院的藥品采購總費(fèi)用為79億元，據(jù)此計(jì)算，改革后，一年有望節(jié)省20多億元。

記者從全藥網(wǎng)獲悉，完成此目標(biāo)并無大礙。上線1個(gè)多月后，2016年深圳市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購目錄（第一批）成交結(jié)果顯示共478個(gè)品規(guī)議價(jià)成功，成功率為97%，目錄中主要是常用低價(jià)藥、婦兒?？扑帯⒓本葥尵人?，以及市場供應(yīng)短缺藥品。

這種速度讓醫(yī)生措手不及，當(dāng)月趙啟平的回扣就減少了近一半。小月坦率地告訴時(shí)代周報(bào)記者，“目前給醫(yī)生的回扣比例未變，但售價(jià)低了給到醫(yī)生的自然少，藥代收入也在降低。”

全藥網(wǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，自己在議價(jià)方面有優(yōu)勢。“全藥網(wǎng)的數(shù)據(jù)資源庫，可以比對各種藥品規(guī)，并結(jié)合各省中標(biāo)最低價(jià)，知道企業(yè)讓渡多少利潤可以實(shí)現(xiàn)多方共贏，并且，省級(jí)招標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)真正的‘明確采購數(shù)量’以及‘帶量采購’，全藥網(wǎng)則能做到。”他說道。

實(shí)際上，廣東省藥品交易中心是廣東省在2013年就建立的第三方藥品電子交易平臺(tái)，網(wǎng)站資料顯示，其交易業(yè)務(wù)范圍逐步覆蓋全品規(guī)全品種的基本藥物、醫(yī)保目錄藥品、非醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材、中藥飲片和醫(yī)療器械等。

全藥網(wǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，他們拋開省級(jí)招標(biāo)中的上萬種招標(biāo)藥物，重新編排采購目錄，遴選深圳公立醫(yī)院常用的1000多種藥物，為帶量采購提供條件的同時(shí)，擠壓回扣空間。例如省級(jí)招標(biāo)體系中因利潤過低而逐步退市的藥物在全藥網(wǎng)得以重新上線。

據(jù)曹健了解，深圳實(shí)行的這種模式，與四川、安徽、福建等地多個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市采取的“二次議價(jià)”行為模式不同，但在結(jié)果導(dǎo)向上一致，客觀上降低了藥價(jià)。

▍醫(yī)生收入到底低不低？

在成為執(zhí)業(yè)醫(yī)生的第九個(gè)年頭，趙啟平承認(rèn)自己是潛規(guī)則的受益者，也是體制不完善的受害者。行政定價(jià)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)值被長期低估與藥品回扣的內(nèi)在隱秘聯(lián)系，讓他對改革早日到來充滿矛盾。

在他所在的深圳，深圳市衛(wèi)計(jì)委于2016年12月28日發(fā)布通報(bào)，醞釀近兩年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革2017年1月1日啟動(dòng)。

據(jù)記者了解，目前深圳市執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍是10年前的標(biāo)準(zhǔn)，且依賴機(jī)器自動(dòng)化運(yùn)作的大型檢查價(jià)格偏高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的各種費(fèi)用偏低，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與成本投入嚴(yán)重背離。針對這一現(xiàn)象，在總量持平、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、不增加群眾就醫(yī)支出的前提下，公立醫(yī)院的2617項(xiàng)收費(fèi)價(jià)格將分三批進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

預(yù)計(jì)第一階段調(diào)價(jià)后大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用一年將減少1.65億元；而手術(shù)、護(hù)理、治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加1.67億元。第二階段，公立醫(yī)院通過市場化集團(tuán)采購使所有藥品平均降價(jià)30%—目前全市藥品收入約80億元。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增加能否帶來醫(yī)務(wù)人員工資增加則仍是未知數(shù)。李創(chuàng)介紹，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改多個(gè)層面必然從最核心的問題入手，此次醫(yī)改推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，然而薪酬制度尚不在此次改革之列。

趙啟平?jīng)]聽說過漲工資的傳言。2015年6月，深圳試點(diǎn)公立醫(yī)院去編制化，即當(dāng)年起執(zhí)行“新人新辦法，老人老辦法”取消編制，財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的人員編制脫鉤。公開資料顯示，截至2016年7月，深圳市有3萬醫(yī)生，49%沒有編制。比起有編制的趙啟平，這49%的醫(yī)生更在乎改革能否切實(shí)增加工資。

顯然，醫(yī)生增長工資的基礎(chǔ)是醫(yī)院的盈利增加。以改革第一階段預(yù)估，大型設(shè)備檢查費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格兩者相抵，對醫(yī)院影響不大，但到了第二三階段，醫(yī)院收入更會(huì)受藥價(jià)和藥占比下降而受嚴(yán)重影響。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬就認(rèn)為，公立醫(yī)院的醫(yī)生收入是否過低要和同資歷的公務(wù)員和老師相比，目前看并不低。