行業(yè)的革命最終還是來了。日前，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)計委等 8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》。

“兩票制”指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。此次文件明確了兩票制采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、區(qū)域要求和時間要求，并提出對不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”的藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)，取消投標(biāo)、中標(biāo)和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。

這意味著，生存在 中國醫(yī)藥 流通行業(yè)環(huán)節(jié)的上萬家藥品批發(fā)企業(yè)將倒閉或另謀生路，“兩票制”還未全面推開，但給行業(yè)帶來的震動無疑巨大。

2016年6月商務(wù)部發(fā)布的《2015年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計分析報告》顯示，藥品流通行業(yè)市場巨大，2015全年藥品流通行業(yè)銷售總額1.66萬億元（含稅），同比增長10.2%，增速較上年下降5.0%。

流通企業(yè)數(shù)量龐大。2015年，全國持有藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營許可證的企業(yè)數(shù)量約為1.35萬家，藥品零售連鎖企業(yè)4981家，零售藥店門店總數(shù)達(dá)44.8萬家，具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易資質(zhì)的企業(yè)達(dá)517家。

“現(xiàn)在的流通企業(yè)過多過濫，原來經(jīng)營做得不好，又兼做過票洗錢的企業(yè)，會涉及轉(zhuǎn)型升級整合，藥品配送的集中度就大大提高了。”福建省三明市醫(yī)改辦副主任、市食藥監(jiān)局副局長陳春平在接受時代周報記者采訪時表示，提供過票洗錢渠道的企業(yè)，肯定是要整治了。

藥企生存狀態(tài)臨變

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在發(fā)布會回答記者提問時指出，“兩票制”有多方面意義。

其一是有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格；還有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，實現(xiàn)藥品質(zhì)量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全。另外，“兩票制”有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。

“主要切入點就是從藥品的流通領(lǐng)域擠出虛高的水分，擠出來水分空間后合理提高醫(yī)務(wù)勞務(wù)的技術(shù)價值，實行騰籠換鳥，這是我們一直推行的。”梁萬年指出，肯定有一部分藥品藥價虛高，而且虛高的原因眾多，但流通領(lǐng)域的環(huán)節(jié)過多，再加上一些過票、洗錢等情況，更進(jìn)一步抬高了價格，這是整治重點。

事實上，這已經(jīng)影響到上游生產(chǎn)企業(yè)—部分“醫(yī)藥代表”過票洗錢，利用建立起來的銷售渠道，采取底價包銷、層層轉(zhuǎn)包等方式控制生產(chǎn)企業(yè)。

福建省醫(yī)保辦藥械采購配送監(jiān)管處處長張煊華在發(fā)布會上介紹，如果按公立醫(yī)院總藥品使用量來進(jìn)行計算，藥價的虛高水分在30%左右，“藥價虛高的問題發(fā)展到今天，已成為一個頑疾，利益鏈條又長又大”。

一名不愿具名的政府醫(yī)改官員介紹，醫(yī)藥代表在藥品招商代理底價出來后，通過醫(yī)保目錄、招標(biāo)采購目錄定高價，定完高價以后有一定的利潤空間，拿去“供”醫(yī)生和醫(yī)院，這其中就產(chǎn)生了灰色鏈條。

“醫(yī)藥代表實際控制著這個鏈條，侵害醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員是被動地拿回扣。利益鏈條上的醫(yī)藥代表和他們背后的勢力非常強(qiáng)大，改革難就難在這里。”三明市醫(yī)改辦副主任、市食藥監(jiān)局副局長陳春平告訴時代周報記者。

據(jù)時代周報記者觀察，“兩票制”改革之前，一家藥企在全國設(shè)有總代理、省級代理、區(qū)域代理或商業(yè)公司，最終到終端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流通環(huán)節(jié)層級冗贅繁雜。

目前全國有1.3萬家左右藥品批發(fā)企業(yè)，在流通職能發(fā)生巨大變化的情況下，缺乏核心競爭力、以“過票”為生的小流通企業(yè)未來或?qū)⑾А?/p>

“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性調(diào)整，優(yōu)化現(xiàn)有藥品品種，原來通過低價招商代理的這些小的生產(chǎn)企業(yè)肯定要改革，生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化。”陳春平說道。

陳春平表示，未來生產(chǎn)企業(yè)要自己組建商業(yè)營銷隊伍，還可通過兼并重組，產(chǎn)生一些輻射能力強(qiáng)的藥品配送企業(yè)—這個是對藥品生產(chǎn)企業(yè)的改變。

“兩票制”的推行對醫(yī)藥流通企業(yè)造成巨大震動。“目前全國有1.3萬家的（藥品）批發(fā)企業(yè)，可能會死掉1萬家，保留兩三千家，原來靠過票洗錢的這些企業(yè)沒法生存了。”前述政府醫(yī)改官員告訴時代周報記者。

流通巨頭或?qū)⒄Q生

事實上，近年來，醫(yī)藥流通行業(yè)集中度不斷提高。2015年，藥品批發(fā)百強(qiáng)企業(yè)銷售額占藥品批發(fā)市場總額的比重從2010年的69%提高至86%；藥品零售連鎖經(jīng)營率從2010年的33%提高至46%。

國內(nèi)一家大型醫(yī)藥流通上市公司相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴時代周報記者，“兩票制”的推行對于解決藥價虛高的作用有限，但是對于整頓和規(guī)范藥品流通秩序，提高藥品行業(yè)的集中度，是一個非常重要的有積極作用的政策。

目前，國家已出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》和《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，這兩份規(guī)劃都提出要提升行業(yè)集中度，培育超過5000億元規(guī)模的醫(yī)藥流通企業(yè)。

按照規(guī)劃，未來要形成3家年銷售額超過1000億元的全國性大型藥品流通企業(yè)和25家年銷售額超過100億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)，明顯提升行業(yè)集中度。通過資本市場上市融資的企業(yè)由2010年12家增加到2015年20家，上市公司兼并重組活躍。

根據(jù)商務(wù)部發(fā)布的《2015 藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計分析報告》的相關(guān)統(tǒng)計，2015年國內(nèi)醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入前十強(qiáng)多為上市公司，他們借助資本渠道，呈現(xiàn)強(qiáng)者恒強(qiáng)的局面。

據(jù)時代周報記者梳理，這前十強(qiáng)分別為中國醫(yī)藥集團(tuán)總公司（2776.45億元）、華潤醫(yī)藥（03320.HK，988.14億元）、 上海醫(yī)藥 （601607.SH，985.12億元）、 九州通 （600998.SH，495.89億元）、廣州醫(yī)藥（323.27億元）、 南京醫(yī)藥 （600713.SH，247.22億元）、 華東醫(yī)藥 （000963.SZ，217.27億元）、中國醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)股份有限公司（205.70億元）、華源醫(yī)藥股份公司（176.79億元）和重慶醫(yī)藥（165.98億元）

依照此前規(guī)劃，到2020年，全國排名前100的醫(yī)藥商業(yè)公司要占市場90%的份額。這意味著，全國1.3萬家醫(yī)藥商業(yè)公司中，剩下的絕大部分將倒閉或被兼并。

時代周報記者注意到，從發(fā)達(dá)國家的藥品流通行業(yè)情況來看，盡管集中度已經(jīng)非常之高，但仍然處于進(jìn)一步壓縮流通環(huán)節(jié)（批零一體化）的演變中。

目前，美國前三大批發(fā)商占據(jù)全國藥品市場份額90%以上，全國藥品流通企業(yè)只有70家左右，各州藥品分銷配送商數(shù)量最多的不過14 家，有8 個州僅1個批發(fā)分銷商。

而在澳大利亞，藥品報銷目錄（PBS）的藥品全部由3個大企業(yè)和3個小企業(yè)完成，經(jīng)營額占全國銷售總額的95%以上。