《法制周末》采訪 史立臣

2017年4月8日，新醫(yī)改的又一靴子——醫(yī)藥分開落地，這項(xiàng)醞釀了多年的改革，在2012年在北京和深圳試點(diǎn)之后，今年在北京市全面實(shí)行。

北京市3600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品（不含中藥飲片）加成和掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也進(jìn)行了“有升有降”的調(diào)整。

在今年全國兩會上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)針對醫(yī)療改革提出了兩項(xiàng)目標(biāo)，第一全面取消藥品加成，第二公立醫(yī)院改革全面推開。北京醫(yī)藥分家全面啟動，被視為信號性極強(qiáng)的改革。

作為醫(yī)改的“三駕馬車”——兩票制、醫(yī)保支付制度、醫(yī)藥分開，如今已經(jīng)齊齊拉動。而作為其中一項(xiàng)重大改革舉措，醫(yī)藥分開能否解決以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾？能否破解看病貴難題？百姓看病隨之發(fā)生了怎樣的變化？

診療費(fèi)藥價(jià)有升有降

最直觀的，是交費(fèi)單上數(shù)字的變化。而這一變化始于掛號。

3月22日發(fā)布的《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》規(guī)定，自2017年4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是北京市醫(yī)改首創(chuàng)，對應(yīng)原來收費(fèi)項(xiàng)目的藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)。

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)從普通門診到知名專家，4個層級分別為50元、60元、80元與100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為30元、50元、70元、90元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為20元、40元、60元、80元。

借助醫(yī)保定額報(bào)銷，患者在普通門診就診，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需支付10元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付2元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需1元。

繼掛號費(fèi)之后，便是檢查費(fèi)和藥費(fèi)的變化。

法治周末記者從相關(guān)醫(yī)院了解到，在北京大學(xué)人民醫(yī)院，急診胸部CT平掃的費(fèi)用從醫(yī)改前的748.65元，降到了現(xiàn)在的245.44元。

在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，腰椎核磁平掃檢查，按新價(jià)格400元交費(fèi)，比原來的850元省了450元。

在同仁醫(yī)院，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400元至600元，PET/CT從10000元降低到7000元。

北京市民劉芳的感覺更加直觀。2017年3月，劉芳的眼睛患黃斑裂孔到北京大學(xué)人民醫(yī)院手術(shù)，住院前她交了14000元的住院費(fèi)。術(shù)后傷口愈合不好需要二次手術(shù)，再到該醫(yī)院，正趕上醫(yī)藥分開的政策剛剛施行，同樣的檢查項(xiàng)目，這一次劉芳比上一次少交了2000元。

不過，在一些患者看來，卻是另一種感受。

因?yàn)槲覆∪ケ本┲嗅t(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院開藥的王晨，就覺得現(xiàn)在去醫(yī)院看病更貴了。在他拿給法治周末記者的兩張?zhí)幏降讍紊?，同樣的藥，政策前后的藥價(jià)只有5元錢的差異，但是掛號費(fèi)要多花幾十元，這讓王晨覺得新政對自己來說是“變相漲價(jià)”。

同樣，在中日友好醫(yī)院藥房，法治周末記者看到有患者正在取拜糖平（又名阿卡波糖片，用于控制餐后血糖），該患者告訴記者，“新政之前拜糖平就是61元，新政后還是這個價(jià)，沒看出藥價(jià)降了啊”。

在法治周末記者采訪過程中，發(fā)現(xiàn)并不只拜糖平有此類現(xiàn)象，很多患者反映某些藥并沒有降價(jià)。

對此，北京市衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早在2006年起就開始實(shí)行了基本藥物的零差率銷售。也就是說，這些藥品在本次醫(yī)藥分開綜合改革執(zhí)行前，社區(qū)已經(jīng)取消了藥品加成，市民已提前享受到降價(jià)。

2014年，北京將基本藥物品種擴(kuò)充到699種，并開展了全國各省級藥品集中采購價(jià)格的聯(lián)動，此后，許多藥品價(jià)格已處于全國較低水平，所以改革執(zhí)行后價(jià)格無明顯變化。本次陽光采購中，按照分類采購的原則，藥品價(jià)格有升、有降，還有一部分價(jià)格持平。

如拜唐平早在2009年就已在社區(qū)實(shí)現(xiàn)了零差率銷售，2014年，基本藥物價(jià)格聯(lián)動中也已完成聯(lián)動，所以該藥在陽光采購執(zhí)行前后價(jià)格無明顯變化，穩(wěn)定維持在全國較低的價(jià)格水平。

對醫(yī)生，只有一分錢的關(guān)系？

對于醫(yī)生，新政的影響還沒有立刻顯現(xiàn)。

4月12日中午1點(diǎn)，在看完最后一個病人后，崔杰在食堂買了兩個包子，下午1點(diǎn)半又要出診，他已經(jīng)來不及去吃飯了。

新政之后，這個在首都醫(yī)科大學(xué)附屬某三甲醫(yī)院工作了6年的主治醫(yī)師并沒有覺得來看病的人少了，而按照之前的預(yù)測，部分慢性病人可能會從三級醫(yī)院分流到二級醫(yī)院。

崔杰在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了一則關(guān)于“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的文章，并評論了一句，“對我來說，可能小于一分錢的關(guān)系”。

崔杰從碩士開始就在北京的醫(yī)院實(shí)習(xí)，一直到博士畢業(yè)留在北京工作，談到醫(yī)生的績效工資，他坦言在新醫(yī)改以后，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象將不復(fù)存在，因此醫(yī)生的績效工資有很大一部分來自于檢查費(fèi)。

因此，被患者詬病的檢查費(fèi)用雖然有升有降，但在論壇上法治周末記者發(fā)現(xiàn)，有患者反映，原來沒有必要做的檢查，在新政后卻要加項(xiàng)檢查。

而對于從事醫(yī)護(hù)等體現(xiàn)技術(shù)勞動價(jià)值的項(xiàng)目，新政的規(guī)定也有了變化。

比如，針灸費(fèi)用從4元調(diào)整至26元，普通床位費(fèi)也從28元調(diào)整到50元。

北京市衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)，本次醫(yī)改，北京市通過“一升兩降”的結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療費(fèi)用總量保持基本平衡。“一升兩降”，即上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目價(jià)格，降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格，并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低藥品價(jià)格。

北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成及掛號費(fèi)、診療費(fèi)后，對其運(yùn)行成本和向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)償。其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只與所服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級有關(guān)。

設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是補(bǔ)償醫(yī)生，而是補(bǔ)償醫(yī)院，是建立一種全新補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”。上述負(fù)責(zé)人指出。

與此同時，新政實(shí)施藥品陽光采購。

所謂陽光采購，就是向所有藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量信息，動態(tài)聯(lián)動同廠家、同品規(guī)藥品的全國省級藥品集中采購最低中標(biāo)價(jià)格，并在陽光采購平臺公示。對于低價(jià)短缺藥品不再設(shè)置全國最低參考價(jià)，通過市場的價(jià)格作用保證臨床藥品供應(yīng)。

來自北京市衛(wèi)計(jì)委的消息顯示，自4月8日起至4月16日16時，藥品陽光采購平臺累積訂購金額15億元，累積節(jié)約藥品費(fèi)用約1.23億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)基本正常。

4月8日至15日，北京監(jiān)測的221家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點(diǎn)。另外，三級醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為230.48元，與去年同期相比減少3%；二級醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為169.2元，與去年同期相比減少14.2%；一級及社區(qū)的門急診次均藥費(fèi)為219.5元，與去年同期相比減少1.8%。

改革其實(shí)已醞釀多年

實(shí)行醫(yī)藥分開，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的問題已經(jīng)不是新話題。

2012年7月1日起，北京市和廣東省深圳市開始試水醫(yī)藥分開改革，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性。

北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革分別在友誼醫(yī)院與朝陽醫(yī)院實(shí)施試點(diǎn)，即取消15%藥品加成、增收42元、60元、80元不等的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

深圳市則取消該市所有公立醫(yī)院約2962種醫(yī)保目錄藥品15%至25%的加成。

而其實(shí)，早在1997年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出，要“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。

2002年2月，國務(wù)院八部委聯(lián)合發(fā)文，明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。

自2009年新醫(yī)改政策推出以來，公立醫(yī)院改革、藥價(jià)改革、分級診療、醫(yī)藥分離改革一直成為焦點(diǎn)。

在這輪新醫(yī)改中，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)院補(bǔ)償由過去的三個渠道改為兩個渠道被寫在了改革路徑中。

法治周末記者了解到，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院為了維持正常運(yùn)營，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成為重要的補(bǔ)償渠道和收入來源，而此次改革取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”之后，要尋求相應(yīng)合理的補(bǔ)償機(jī)制，通過提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)的服務(wù)收費(fèi)來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

第三方醫(yī)藥服務(wù)體系麥斯康萊（微信maxcolla）創(chuàng)始人史立臣告訴法治周末記者，目前中國的“醫(yī)藥分開”僅涉及醫(yī)院門診，但其實(shí)住院藥房的收入才是醫(yī)院藥品的主體收入。

“估計(jì)在一家醫(yī)院的藥房收入中，門診藥房和住院藥房比例為3：7，這意味著現(xiàn)階段的醫(yī)藥分開只能惠及藥品零售業(yè)。”史立臣說。

來源：法制周末    記者：高原

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