▍“兩票制”的政策要求及企業(yè)應(yīng)對(duì)方案

根據(jù)《兩票制實(shí)施意見》，“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。[1]國(guó)家有關(guān)部門推出“兩票制”的一個(gè)主要目的是希望通過(guò)“兩票制壓縮目前藥品流通環(huán)節(jié)普遍存在的多級(jí)經(jīng)銷體系，避免因流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)而導(dǎo)致藥價(jià)虛高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年8月，全國(guó)已有25個(gè)省、自治區(qū)、直轄市正式發(fā)布了關(guān)于開展藥品采購(gòu)兩票制的實(shí)施方案（各地兩票制實(shí)施情況見附表）。按照國(guó)家在《兩票制實(shí)施意見》中提出的爭(zhēng)取于2018年在全國(guó)范圍推行“兩票制”的目標(biāo)，相信近期內(nèi)“兩票制”會(huì)在更多省市鋪開，不少藥企也根據(jù)新政策開始對(duì)其經(jīng)銷體系進(jìn)行調(diào)整。

同時(shí)，“兩票制”除了適用于藥企外，在部分省份也已明確同樣適用于生產(chǎn)醫(yī)用耗材的醫(yī)療器械企業(yè)（如陜西?。覀兝斫鈨善敝七m用于醫(yī)療器械行業(yè)符合醫(yī)療體制改革的整體宗旨，應(yīng)該是大勢(shì)所趨，因此本文討論的許多藥企根據(jù)“兩票制”的要求調(diào)整其經(jīng)銷體系中可能面臨的反壟斷合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)也將適用（下文統(tǒng)稱“醫(yī)藥企業(yè)”）。

根據(jù)我們了解到的情況，醫(yī)藥企業(yè)為適應(yīng)“兩票制”的要求，目前采用的對(duì)其經(jīng)銷體系的調(diào)整方案大概包括以下幾種：

• 第一種方案為，將一級(jí)經(jīng)銷商轉(zhuǎn)變?yōu)榇砩?，醫(yī)藥企業(yè)直接與原二級(jí)經(jīng)銷商簽訂供貨協(xié)議，直接向原二級(jí)經(jīng)銷商交付貨物、開票和收款。代理商（原一級(jí)經(jīng)銷商）不再承擔(dān)產(chǎn)品轉(zhuǎn)售的職能和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，僅是接受醫(yī)藥企業(yè)委托提供市場(chǎng)開拓和推廣、代醫(yī)藥企業(yè)尋找和選擇有資質(zhì)的經(jīng)銷商、代表醫(yī)藥企業(yè)與二級(jí)經(jīng)銷商就產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行談判等服務(wù)，并向醫(yī)藥企業(yè)收取服務(wù)費(fèi)用。這種方案一方面對(duì)原一級(jí)經(jīng)銷商的商業(yè)利益影響較大；另一方面也增加了醫(yī)藥企業(yè)在經(jīng)銷渠道維護(hù)和物流配送方面的成本，還可能因其與原二級(jí)經(jīng)銷商直接簽訂供貨協(xié)議，給醫(yī)藥企業(yè)帶來(lái)更高的合同違約損失（比如貨款回收方面）等法律風(fēng)險(xiǎn)，因此可能不是醫(yī)藥企業(yè)的首選方案。

• 考慮到將一級(jí)經(jīng)銷商完全轉(zhuǎn)變?yōu)榇砩淘谏虡I(yè)上的現(xiàn)實(shí)難度，有些醫(yī)藥企業(yè)會(huì)采取折中的方案。與第一種方案類似，醫(yī)藥企業(yè)還是與二級(jí)經(jīng)銷商建立直接經(jīng)銷關(guān)系（簽訂經(jīng)銷協(xié)議），由醫(yī)藥企業(yè)直接向二級(jí)經(jīng)銷商發(fā)貨、開票和收款；但一級(jí)經(jīng)銷商的經(jīng)銷和轉(zhuǎn)售職能可能實(shí)質(zhì)上并未改變。例如，有些醫(yī)藥企業(yè)會(huì)同時(shí)與一級(jí)經(jīng)銷商約定二級(jí)經(jīng)銷商向醫(yī)藥企業(yè)發(fā)出的采購(gòu)訂單視為一級(jí)經(jīng)銷商向醫(yī)藥企業(yè)發(fā)出的訂單，醫(yī)藥企業(yè)是代一級(jí)經(jīng)銷商向二級(jí)經(jīng)銷商發(fā)貨、開票和收款，二級(jí)經(jīng)銷渠道的開拓和維護(hù)仍由一級(jí)經(jīng)銷商負(fù)責(zé)，且向二級(jí)經(jīng)銷商銷售貨物的風(fēng)險(xiǎn)也仍由一級(jí)經(jīng)銷商承擔(dān)。[2]

• 第三種方案是選擇經(jīng)銷網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣的大型醫(yī)藥流通集團(tuán)建立經(jīng)銷關(guān)系。根據(jù)《兩票制實(shí)施意見》，藥品流通集團(tuán)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票。因此實(shí)踐中醫(yī)藥企業(yè)未來(lái)很可能選擇那些在多地有經(jīng)銷子公司的大型醫(yī)藥流通集團(tuán)（國(guó)藥、上藥等）作為經(jīng)銷商，通過(guò)這些醫(yī)藥流通集團(tuán)內(nèi)部廣泛的經(jīng)銷配送網(wǎng)絡(luò)取代原來(lái)的兩層經(jīng)銷網(wǎng)絡(luò)，而在這些大型醫(yī)藥流通集團(tuán)無(wú)法覆蓋的配送區(qū)域，醫(yī)藥企業(yè)則可能選擇獨(dú)立的配送商配送產(chǎn)品。這一模式目前最為符合《兩票制實(shí)施意見》的精神，與上述兩種模式相比可能在合規(guī)性上風(fēng)險(xiǎn)最小，但長(zhǎng)期依賴這些大型醫(yī)藥流通集團(tuán)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言可能喪失原有的優(yōu)勢(shì)談判地位。

實(shí)踐中，以上三種措施（甚至其他的變種）從兩票制改革及商業(yè)運(yùn)營(yíng)的角度孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，有待時(shí)間的檢驗(yàn)，但其中可能產(chǎn)生的反壟斷法下的風(fēng)險(xiǎn)，我們結(jié)合已有執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)可分析一二。

▍反壟斷法下的風(fēng)險(xiǎn)之一：固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格（RPM風(fēng)險(xiǎn)）

《反壟斷法》生效以來(lái)，固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格行為一直都是反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)的執(zhí)法重點(diǎn)之一。

以2011-2016年國(guó)家發(fā)改委及各地發(fā)改委/物價(jià)局[3]處罰的價(jià)格壟斷案件來(lái)看，超過(guò)35%以上的案件涉及固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格。而在固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格案件中，有約15%的案件涉及醫(yī)藥、醫(yī)療器械行業(yè)。

就涉及醫(yī)藥行業(yè)的固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格案件來(lái)看，有以下幾點(diǎn)可能值得醫(yī)藥企業(yè)在適應(yīng)“兩票制”的要求調(diào)整其經(jīng)銷體系過(guò)程中注意：

• 平臺(tái)商并不等于“代理商”。部分醫(yī)藥企業(yè)聘用具有一定規(guī)模資質(zhì)的大型醫(yī)療物流集團(tuán)承擔(dān)產(chǎn)品批發(fā)和物流的責(zé)任，也就是業(yè)內(nèi)所稱的“平臺(tái)商”。需要注意的是，平臺(tái)商并不等同于代理商。在廠商與平臺(tái)商之間存在銷售環(huán)節(jié)的情況下，即廠商將產(chǎn)品銷售給平臺(tái)商，再由平臺(tái)商將產(chǎn)品銷售給下一級(jí)經(jīng)銷商，廠商固定平臺(tái)商給到下一級(jí)經(jīng)銷商的利潤(rùn)率或價(jià)格很有可能被執(zhí)法機(jī)構(gòu)認(rèn)定為維持轉(zhuǎn)售價(jià)格行為。

• 違法表現(xiàn)形式在實(shí)踐中可能多樣化。固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格的表現(xiàn)形式不僅包括固定轉(zhuǎn)售價(jià)格或維持最低轉(zhuǎn)售價(jià)格（經(jīng)銷商銷售價(jià)格）這些直接的方式，還包括限制價(jià)格要素（包括折扣和返利）；經(jīng)銷商的毛利率或利潤(rùn)水平；經(jīng)銷商的報(bào)價(jià)、投標(biāo)價(jià)、最終成交價(jià)；經(jīng)銷商到醫(yī)院的終端價(jià)格；限制經(jīng)銷商不得低于成本價(jià)或進(jìn)貨價(jià)銷售等。此外與限制價(jià)格相關(guān)的限制銷售對(duì)象、銷售區(qū)域或銷售競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品這些措施也有可能被認(rèn)定為是加強(qiáng)了固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格的效果，從而也可能被執(zhí)法機(jī)關(guān)認(rèn)定違法措施。

• 省級(jí)招投標(biāo)和醫(yī)院準(zhǔn)入價(jià)談判。對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)而言，因目前省級(jí)招采仍然要求廠商（而非經(jīng)銷商）直接參加招投標(biāo)，在廠商要求經(jīng)銷商給到醫(yī)院的價(jià)格按照或不高于廠商參與省級(jí)招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)或廠商與醫(yī)院談判的準(zhǔn)入價(jià)格的情況下，被認(rèn)定為固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但前提是省級(jí)招投標(biāo)或醫(yī)院準(zhǔn)入價(jià)格談判由廠商直接參與，而經(jīng)銷商不參與其中。

具體到上述醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)對(duì)“兩票制”的三種調(diào)整經(jīng)銷模式的方案，前述第一種方案下的RPM風(fēng)險(xiǎn)主要存在于，盡管在整個(gè)銷售流程中原一級(jí)經(jīng)銷商不直接取得產(chǎn)品所有權(quán)，但仍有可能不被執(zhí)法機(jī)關(guān)視為是反壟斷法意義下真正的“代理商”。

在這種情況下，如果醫(yī)藥企業(yè)與原一級(jí)經(jīng)銷商的關(guān)系仍然是被視為經(jīng)銷關(guān)系，其與原二級(jí)經(jīng)銷商直接確認(rèn)供貨價(jià)格可能存在固定或限制轉(zhuǎn)售價(jià)格行為的風(fēng)險(xiǎn)。

為降低這種風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)在與原一級(jí)經(jīng)銷商的代理協(xié)議中充分說(shuō)明一級(jí)經(jīng)銷商作為“代理商”的權(quán)利和義務(wù)，并明確代理商不承擔(dān)任何與產(chǎn)品銷售有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。此外，需要提醒的是，如果醫(yī)藥企業(yè)干預(yù)經(jīng)銷商到醫(yī)院的終端價(jià)格，則仍然存在RPM風(fēng)險(xiǎn)。

就第二種方案而言，與第一種方案相反，雖然醫(yī)藥企業(yè)直接向二級(jí)經(jīng)銷商供貨、開票和收款，在表面上形成了醫(yī)藥企業(yè)和二級(jí)經(jīng)銷商的直接“供貨合同關(guān)系”，但如果醫(yī)藥企業(yè)與一級(jí)經(jīng)銷商同時(shí)作了前述約定，特別是二級(jí)經(jīng)銷商向醫(yī)藥企業(yè)發(fā)出的采購(gòu)訂單視為一級(jí)經(jīng)銷商的訂單；

且就醫(yī)藥企業(yè)向二級(jí)經(jīng)銷商銷售的貨物，仍由一級(jí)經(jīng)銷商實(shí)際承擔(dān)與銷售貨物有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，則一級(jí)經(jīng)銷商作為獨(dú)立經(jīng)銷商（即轉(zhuǎn)售商）的性質(zhì)并沒(méi)有改變。

因此，如果醫(yī)藥企業(yè)采用這種方案，需要特別注意“固定或維持轉(zhuǎn)售價(jià)格”方面的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是，由于在該方案下醫(yī)藥企業(yè)直接向二級(jí)經(jīng)銷商供貨收款，其將有機(jī)會(huì)參與到一級(jí)經(jīng)銷商與二級(jí)經(jīng)銷商的價(jià)格談判過(guò)程并對(duì)一級(jí)經(jīng)銷商的轉(zhuǎn)售價(jià)格進(jìn)行控制或影響，甚至可能跳過(guò)一級(jí)經(jīng)銷商直接與二級(jí)經(jīng)銷商確定價(jià)格等交易核心條款。這些情況都可能導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)被認(rèn)為固定或限制一級(jí)經(jīng)銷商向二級(jí)經(jīng)銷商的轉(zhuǎn)售價(jià)格。

因此，為降低潛在反壟斷風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)二級(jí)經(jīng)銷商的供貨價(jià)格、折扣和返利等核心條款仍應(yīng)在一級(jí)經(jīng)銷商和二級(jí)經(jīng)銷商之間談判確定，醫(yī)藥企業(yè)不應(yīng)干預(yù)，也不能因?yàn)椴煌鈨杉?jí)經(jīng)銷商之間確定的包括“轉(zhuǎn)售”價(jià)格在內(nèi)的交易條款而拒絕向二級(jí)經(jīng)銷商供貨。

就第三種方案而言，與對(duì)第一種方案分析類似，醫(yī)藥企業(yè)仍應(yīng)謹(jǐn)慎干預(yù)醫(yī)藥流通集團(tuán)（作為獨(dú)立經(jīng)銷商）銷售產(chǎn)品到醫(yī)院的價(jià)格。

同時(shí)，在有些偏遠(yuǎn)地區(qū)如流通集團(tuán)或醫(yī)藥企業(yè)委托流通集團(tuán)聘用獨(dú)立配送商（且不論其是否真正符合兩票制要求），如配送商實(shí)際上是向流通集團(tuán)購(gòu)買產(chǎn)品轉(zhuǎn)售和/或自擔(dān)產(chǎn)品銷售風(fēng)險(xiǎn)的，其在法律上仍有可能被認(rèn)為是獨(dú)立的二級(jí)經(jīng)銷商，在此情況下醫(yī)藥企業(yè)也要對(duì)干預(yù)流通集團(tuán)到獨(dú)立配送商或配送商到醫(yī)院的價(jià)格十分謹(jǐn)慎。

▍反壟反壟斷風(fēng)險(xiǎn)之二：橫向價(jià)格壟斷

“兩票制”要求可能導(dǎo)致的一個(gè)結(jié)果是，由于經(jīng)銷環(huán)節(jié)簡(jiǎn)化，經(jīng)銷商之間的兼并情況會(huì)增多。

尤其是上文所提到的第三種調(diào)整方案，如果醫(yī)藥企業(yè)希望與在各地有配送子公司的大型醫(yī)藥流通集團(tuán)建立經(jīng)銷關(guān)系，以這些子公司替代原獨(dú)立二級(jí)經(jīng)銷商的角色，一定程度上會(huì)促使流通集團(tuán)不斷兼并收購(gòu)配送公司或原來(lái)的二級(jí)經(jīng)銷商。醫(yī)藥流通市場(chǎng)的兼并收購(gòu)可能導(dǎo)致這一市場(chǎng)的進(jìn)一步集中。

如果市場(chǎng)上只有幾家醫(yī)藥流通集團(tuán)，很有可能產(chǎn)生同一流通集團(tuán)代理多家具有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品的結(jié)果。在此情況下，如果醫(yī)藥企業(yè)沒(méi)有要求流通集團(tuán)內(nèi)部做好有關(guān)競(jìng)品商業(yè)敏感信息的“隔離”措施，醫(yī)藥企業(yè)與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)行價(jià)格合謀或協(xié)同的反壟斷風(fēng)險(xiǎn)便有可能增加。

橫向價(jià)格合謀簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是指，企業(yè)與其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手就其有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的產(chǎn)品達(dá)成價(jià)格壟斷的協(xié)議、決定或就產(chǎn)品的價(jià)格有協(xié)同行為。

《反壟斷法》禁止的價(jià)格合謀包括多種形式，如固定產(chǎn)品的價(jià)格水平、價(jià)格變動(dòng)幅度、對(duì)價(jià)格有影響的手續(xù)費(fèi)、折扣或者其他費(fèi)用、計(jì)算價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)公式，或者約定未經(jīng)參加“協(xié)議”的其他經(jīng)營(yíng)者同意不得變更價(jià)格等。下表列出了2016年反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)已處罰的涉及醫(yī)藥企業(yè)價(jià)格合謀案件：

橫向價(jià)格合謀也是近兩年發(fā)改委針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的執(zhí)法重點(diǎn)之一。2016年國(guó)家發(fā)改委共處罰三起醫(yī)藥行業(yè)涉及價(jià)格的壟斷案件，而其中兩起就是上述涉及橫向價(jià)格合謀的案件。

為降低與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手共用同一醫(yī)藥流通集團(tuán)可能帶來(lái)的價(jià)格合謀風(fēng)險(xiǎn)，我們建議醫(yī)藥企業(yè)采取相應(yīng)的合規(guī)措施，例如在與流通集團(tuán)建立經(jīng)銷關(guān)系時(shí)應(yīng)明確要求流通集團(tuán)不得將商業(yè)敏感信息透露給其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，同時(shí)也不得要求流通集團(tuán)將競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的商業(yè)敏感信息透露給自己。商業(yè)敏感信息理論上包括可以確定或影響產(chǎn)品價(jià)格的任何非歷史性數(shù)據(jù)，如給到流通集團(tuán)的供貨價(jià)格和流通集團(tuán)的最終銷售價(jià)格、供貨數(shù)量、銷售數(shù)量、折扣和返利水平、流通集團(tuán)利潤(rùn)率等信息。

▍反壟斷風(fēng)險(xiǎn)之三：不正當(dāng)高價(jià) 

醫(yī)藥企業(yè)在收回經(jīng)銷商市場(chǎng)推廣、倉(cāng)儲(chǔ)物流、渠道維護(hù)等部分職能后，可能導(dǎo)致其經(jīng)營(yíng)成本的增加，因此客觀上可能導(dǎo)致藥企銷售產(chǎn)品價(jià)格的提高（所謂的“高開”模式）。

此外，醫(yī)藥企業(yè)也有可能選擇將從一級(jí)/二級(jí)經(jīng)銷商出擠出的轉(zhuǎn)售溢價(jià)空間全部或大部分留存在醫(yī)藥企業(yè)層面，導(dǎo)致流通環(huán)節(jié)的簡(jiǎn)化并不一定能夠?qū)е滤幤方K端價(jià)格的下降。這些都有可能引發(fā)《反壟斷法》禁止的不正當(dāng)高價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。

《反壟斷法》中禁止的不正當(dāng)高價(jià)是指，在相關(guān)市場(chǎng)中具有市場(chǎng)支配地位的經(jīng)營(yíng)者以不公平的高價(jià)銷售產(chǎn)品。根據(jù)發(fā)改委頒布的《反價(jià)格壟斷規(guī)定》，不公平高價(jià)包括：

（1）銷售價(jià)格明顯高于其他經(jīng)營(yíng)者銷售同種商品的價(jià)格；

（2）在成本基本穩(wěn)定的情況下，超過(guò)正常幅度提高銷售價(jià)格；

（3）銷售商品的提價(jià)幅度明顯高于成本增長(zhǎng)幅度。對(duì)于一些醫(yī)藥企業(yè)，特別是擁有專利或者原料藥的生產(chǎn)企業(yè)，其在某一細(xì)分市場(chǎng)被認(rèn)定為具有市場(chǎng)支配地位的風(fēng)險(xiǎn)可能較高（鑒于文章篇幅以及界定相關(guān)市場(chǎng)、認(rèn)定市場(chǎng)支配地位的復(fù)雜性，在此不予以展開）。

通過(guò)精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)降低虛高藥價(jià)是“兩票制”的重要目標(biāo)。如果在“兩票制”改革后醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品售價(jià)沒(méi)有下降，反而導(dǎo)致價(jià)格上升，則有可能引起反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)的關(guān)注，尤其是對(duì)于那些上漲的價(jià)格或漲價(jià)幅度符合上述《反價(jià)格壟斷法》規(guī)定的不正當(dāng)高價(jià)三種表現(xiàn)形式。

值得注意的是，國(guó)家計(jì)生委于2017年6月28日發(fā)布了《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，其中提出：“對(duì)漲價(jià)明顯的藥品及原料藥生產(chǎn)流通企業(yè)密切關(guān)注，必要時(shí)開展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查。

強(qiáng)化藥品及原料藥市場(chǎng)監(jiān)管，依法查處哄抬價(jià)格和壟斷等各類違法違規(guī)行為，加大處罰力度，維護(hù)市場(chǎng)秩序”。國(guó)家發(fā)改委也于8月14日發(fā)布了關(guān)于《短缺藥品和原料藥經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為指南》的征求意見稿，要求具有市場(chǎng)支配地位的醫(yī)藥企業(yè)不得對(duì)短缺藥品和原料藥設(shè)定不公平的高價(jià)。

我們建議，針對(duì)那些市場(chǎng)占有率比較高的產(chǎn)品（包括短缺藥、原料藥等），如果考慮到銷售成本增加醫(yī)藥企業(yè)確實(shí)只能提升銷售價(jià)格，應(yīng)避免上漲后的價(jià)格較大幅度地高于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手銷售的同種產(chǎn)品價(jià)格，同時(shí)漲價(jià)的幅度也不應(yīng)大幅度高于市場(chǎng)推廣、倉(cāng)儲(chǔ)、物流等成本增加的幅度。 

▍小結(jié)

2016年是反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)展開重點(diǎn)調(diào)查的一年。從別嘌醇案、艾司唑侖案、苯酚原料藥案、美敦力案、到施樂(lè)輝案，體現(xiàn)出醫(yī)藥行業(yè)反壟斷調(diào)查牽涉企業(yè)類型廣泛、涉及壟斷行為眾多的特點(diǎn)。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步深入，有理由相信醫(yī)藥行業(yè)在近幾年內(nèi)仍將成為反壟斷執(zhí)法重點(diǎn)。