繼“以藥養(yǎng)醫(yī)”被破除之后，“以械養(yǎng)醫(yī)”也即將被全面破除！公立醫(yī)院盈利模式面臨著翻天覆地的改變。

國家明文規(guī)定，2017年9月30日前全面推開綜合改革，全部取消藥品加成（中藥飲片除外），破除以藥補醫(yī)機制，建立維護公益性，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

而藥品零差價全面實行之后，一些公立醫(yī)院出現(xiàn)了檢查費、耗材費升上去的怪現(xiàn)象，為免“按下葫蘆起了瓢”，推行耗材零差價也是必然趨勢。

11月10日，國家發(fā)改委發(fā)布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，意見提出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成”。繼若干地方零散地取消耗材加成之后，耗材零差價將要在全國范圍內推行。

也就是說，2017年是我們和藥品加成說再見，和耗材加成即將再見的歷史年，面臨著再無藥品和耗材利潤之后，醫(yī)院如何運營、改革、調整布局將是一個十分棘手的問題，醫(yī)藥界也會迎來一系列重大改變。

一、公立醫(yī)院的日子難過了

藥品、耗材，可謂是公立醫(yī)院傳統(tǒng)兩大盈利命脈，雙雙實行零差價之后，公立醫(yī)院該如何生存，是現(xiàn)今政府和醫(yī)院共同面臨的一大難題。

即便有政府財政支持以及通過提高其他費用收入等手段的幫助，但不可否認，公立醫(yī)院的日子沒有以前好過了。

藥品加成取消后，醫(yī)院的收入明面上少了一大塊，在不同場合的院長峰會時，聽到最多的就是院長算經濟賬。有的滿臉愁容，對各項收入的減少痛徹心扉；有的慷慨陳詞，力爭在通過調整醫(yī)院內部機制和項目來緩解壓力。

而耗材零加成逐步實行之后，相當于把公立醫(yī)院另一只盈利之手也砍掉了，“零差率以后，對醫(yī)院來說，減少的收入如何彌補是個難題，因此在醫(yī)院層面或面臨很多壓力，政府可能會給予一定補貼。”國藥控股高級研究員干榮富表示。但無論怎樣，公立醫(yī)院取消耗材加成這一刀是挨上了。

二、醫(yī)務人員服務費提高

有降低就會有提高。在取消藥品、耗材的同時，調高了醫(yī)事服務費，如醫(yī)技費、手術費、護理費、診療費等醫(yī)療服務項目的價格，更能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，使醫(yī)務人員能夠得到陽光體面的收入、充分的職業(yè)發(fā)展空間。

而醫(yī)院和醫(yī)務人員也必須通過提高診療技術等手段，來更大程度上來吸引患者的選擇，增加利潤來源。

三、有技術、有品牌的醫(yī)生更吃香

藥品、耗材零差價的實行，加上一系列文件的出臺，改變了原來公立醫(yī)院醫(yī)生誰開貴藥多、使用貴耗材多、誰論文多誰得好處的情況，使那些有技術、有個人品牌的醫(yī)生將得到更多好處，使醫(yī)生的關注點集中到患者身上，重視療效和患者體驗的提高，才會讓患者的滿意度提高，從而提升自身的品牌價值以及收入水平。

四、公立醫(yī)院縮減規(guī)模 基層醫(yī)院就診量增加

隨著加成的驟減，公立醫(yī)院只能改變以往粗放式擴張方式，為較少運營成本，公立醫(yī)院不得不縮減規(guī)模。并且從近些年的政策上來，政府也主張控制三級醫(yī)院規(guī)模的無序擴大。

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的縮減以及分級診療的深入推進，政府將通過補貼及加強基層醫(yī)療機構的醫(yī)生力量（高等級醫(yī)院醫(yī)師定期坐診，社區(qū)醫(yī)師定期到高等級醫(yī)院進修，家庭醫(yī)生簽約計劃等），引導患者到基層醫(yī)療機構就診，加強基層醫(yī)院綜合實力，緩解大醫(yī)院的就診壓力。

五、按病種付費時代來襲

零差價的實行，倒逼醫(yī)院改變利益轉化模式，為了健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，今年，國家出臺了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，醫(yī)保支付方式迎來重大改革。

明確了用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式；把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消以藥補醫(yī)相輔相成。以醫(yī)保支付方式改革為切入點，意味著以醫(yī)保資金控制作為核心，強力推動公立醫(yī)院改革。

同時，按病種付費也會逐漸向基層傾斜，全國已有多個地方開始下發(fā)按病種付費文件，按病種付費將在全國強制性被推開。

六、大批醫(yī)院藥房托管

藥品零差價迫使醫(yī)藥分家，醫(yī)院沒有了藥品這塊利潤，基本藥物目錄上的品種很難賺錢，自費藥是醫(yī)院藥房的重要利潤。于是，藥房托管成了醫(yī)院消化虧損的途徑。

藥房托管的定義是：在醫(yī)院藥房所有權不發(fā)生變化的前提下，醫(yī)院把藥房交給第三方企業(yè)去經營和管理。換句話說，就是醫(yī)院并沒有把藥房賣出去，而是把藥房交給藥企或藥品流通企業(yè)來打理。

但藥房托管的前景如何，藥房將以何種角色躋身醫(yī)院與藥企之間，還有待觀察，但可以肯定的是，醫(yī)院藥房和藥房藥學人員，都將和過去的身份告別，重新適應全新的生存方式。

七、公立醫(yī)院轉向精細化管理

新形勢新環(huán)境，檢查費、藥費、耗材費下降是大的趨勢，技術服務收入提升，醫(yī)院靠過度用藥、過度檢查、過度治療的粗放式收入增長模式已經走到了盡頭，倒逼醫(yī)院走精細化醫(yī)療技術服務內涵質量之路，實現(xiàn)精細化管理能力的提升，已經是大勢所趨，未雨綢繆提前適應才是真。

改革的“陣痛”是必然的，但陣痛過后是有序、合理、健康的成長，實行耗材零差價對于醫(yī)療市場環(huán)境優(yōu)化和倒逼醫(yī)療機構改革經營策略的作用是不可替代的，讓價格趨于理性，回歸醫(yī)療自然屬性，才是實現(xiàn)健康醫(yī)療的最正確的選擇。

醫(yī)改進入深水區(qū)，影響和改變的不止這幾點，而是社會和生活的方方面面，各方面利益重新分配，醫(yī)療資源被全新規(guī)劃，大醫(yī)院的好日子也即將過去，在充分遵循醫(yī)療市場規(guī)律的前提下，尊重醫(yī)護的勞動價值，讓醫(yī)療回歸初衷，營造一個健康、陽光、合理的醫(yī)療環(huán)境，是改革的真正目標。