進(jìn)入2018年，要說(shuō)醫(yī)藥行業(yè)最大的事件，莫過(guò)于按病種付費(fèi)的全面推行。

發(fā)改委在官網(wǎng)上發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，明確了320個(gè)具體病種，供各地在推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)使用。

隨之，廣西、湖南、海南、寧夏、河南等多地先后發(fā)布按病種收付費(fèi)工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已經(jīng)全市推廣按病種收付費(fèi)。

按病種付費(fèi)是國(guó)家新醫(yī)改的重頭戲，也是新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的重大舉措。

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)中明確提出：

2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費(fèi)范圍。

按病種付費(fèi)，將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：

1.按病種付費(fèi)全面推行，創(chuàng)收變成本。

將藥品、耗材和檢查等費(fèi)用打包支付，讓藥品、耗材和檢查等費(fèi)用成為醫(yī)院醫(yī)生診療的成本，而不是創(chuàng)收，醫(yī)生對(duì)處方內(nèi)藥物、耗材等沒(méi)了動(dòng)力，而且，如果不予以控制，可能造成病種治療費(fèi)用加大，導(dǎo)致科室或者醫(yī)院發(fā)生支付性虧損。

2. 按病種付費(fèi)全面推行，一定程度上杜絕商業(yè)賄賂

筆者史立臣認(rèn)為按病種付費(fèi)全面推行，可以就一定程度上杜絕了醫(yī)生依靠開(kāi)高價(jià)藥、輔助藥等獲得商業(yè)賄賂的可能。因?yàn)槿绻侵委熜运幬锾?，將影響治療效果，所以，醫(yī)生不會(huì)像以前一樣無(wú)所顧忌的開(kāi)輔助類藥物，尤其那些提升免疫力的藥物。

但需要注意的是，現(xiàn)在處方外開(kāi)藥已經(jīng)成了風(fēng)氣，就是說(shuō)，醫(yī)生處方后，單另寫一個(gè)紙條（非正式處方）或者口頭交代患者，到指定藥房購(gòu)買自費(fèi)藥物，并恐嚇病人，不使用這個(gè)藥物，病治不好等等，讓患者或者家屬擔(dān)負(fù)上更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.藥價(jià)降低將加速，二次議價(jià)將盛行

由于按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，所以，醫(yī)院在招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行大規(guī)模二次議價(jià)的動(dòng)力將空前增大，因?yàn)槎巫h價(jià)后形成的差價(jià)，將成為醫(yī)院的收益。

藥企將面臨全國(guó)性的二次議價(jià)，會(huì)疲于應(yīng)對(duì)。

同時(shí)，二次議價(jià)后形成了相比招標(biāo)價(jià)更低的價(jià)格，新的招標(biāo)將會(huì)探底或者接近二次議價(jià)的價(jià)格，這將導(dǎo)致藥品價(jià)格更低。

4.新藥醫(yī)院推廣難度加大

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付的控費(fèi)要求，會(huì)構(gòu)建疾病的用藥品類，這個(gè)用藥品類一旦形成就很難改變，新藥進(jìn)入市場(chǎng)后，醫(yī)院一方面會(huì)考慮新藥的價(jià)格，另一方面還會(huì)考慮在疾病用藥品類的位置，第三還要改變醫(yī)生用藥習(xí)慣，這就造成新藥難以推廣應(yīng)用的問(wèn)題。

新藥價(jià)格高些，醫(yī)院難以承受，而用藥品類一旦形成，改變醫(yī)生用藥習(xí)慣，醫(yī)生短期也難以接受。

除非新藥進(jìn)入醫(yī)院就是以較低的價(jià)格，但由于研發(fā)費(fèi)用和首仿地位，藥企又不甘心。

這是矛盾。

5.院內(nèi)社會(huì)化藥房將盛行

按病種收費(fèi)后，醫(yī)院將尋找破解策略，以期應(yīng)對(duì)按病種開(kāi)具處方。

社會(huì)化藥房將是醫(yī)院一個(gè)很好的選擇，醫(yī)生開(kāi)具處方，患者到社會(huì)化藥房購(gòu)藥，但購(gòu)藥時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的處方中，一部分藥物是不報(bào)銷的，也就是醫(yī)保不支付，但由于是醫(yī)生開(kāi)具的藥方，甚至經(jīng)過(guò)醫(yī)生恐嚇性說(shuō)明后，患者只有乖乖的認(rèn)賬。

除了問(wèn)題，醫(yī)院可以全面推責(zé)：這是個(gè)別醫(yī)生或者社會(huì)化藥房做的，和醫(yī)院無(wú)關(guān)。

但是，醫(yī)院和醫(yī)生都將會(huì)從醫(yī)院內(nèi)的社會(huì)化藥房獲得利益。

但是，患者連投訴的地方都沒(méi)有。

醫(yī)院內(nèi)社會(huì)化藥房，將是破解按病種付費(fèi)的最有效的招式，結(jié)果醫(yī)保支付少了，醫(yī)院和醫(yī)生的利益沒(méi)有受損，患者的利益繼續(xù)甚至更嚴(yán)重的受到侵害。

6.藥企被迫構(gòu)建雙層產(chǎn)品結(jié)構(gòu)

按病種付費(fèi)后，由于公立醫(yī)院的用藥品類將重新構(gòu)建并趨于穩(wěn)定，這時(shí)，藥企一定要抓住甚至幫助醫(yī)院按照病種付費(fèi)要求構(gòu)建用藥品類，同時(shí)，把自己的產(chǎn)品放進(jìn)去。

所以，藥企要搞明白按病種付費(fèi)后的支付比例和支付結(jié)構(gòu)，構(gòu)建適合按病種付費(fèi)的產(chǎn)品群，以期能接機(jī)形成穩(wěn)定的公立醫(yī)院銷售額。

由于按病種付費(fèi)后，利潤(rùn)會(huì)持續(xù)下降，這就要構(gòu)建醫(yī)院外市場(chǎng)的新產(chǎn)品群。

醫(yī)院外市場(chǎng)的產(chǎn)品群將成為藥企的最大利潤(rùn)源。

7輔助藥將面臨被全面重點(diǎn)監(jiān)管和限制使用

莎普愛(ài)思、匹多莫德等神藥時(shí)間后，國(guó)家會(huì)對(duì)輔助類藥物重點(diǎn)監(jiān)管，而隨著按病種付費(fèi)的執(zhí)行，醫(yī)院也難以承擔(dān)成本源的負(fù)擔(dān)，也會(huì)積極的限制輔助藥使用量。目前輔助用藥主要集中在中藥注射劑、神經(jīng)保護(hù)劑、免疫增強(qiáng)劑、質(zhì)子泵抑制劑和營(yíng)養(yǎng)用藥等。

8.沒(méi)進(jìn)入臨床路徑的藥物，日子艱難

以前很多藥企是不重視臨床路徑管理的，但按病種付費(fèi)后，不重視就只能等死。

你的藥品沒(méi)進(jìn)入臨床路徑，醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)建用藥品類就不會(huì)考慮，監(jiān)管部門也會(huì)禁止使用。

9.外資藥的最艱難的日子到了

很多人會(huì)很奇怪，外資藥企的藥品沒(méi)進(jìn)入招標(biāo)，但2016年，2017年連續(xù)業(yè)績(jī)?cè)谠鲩L(zhǎng)，到底什么人在使用？

其實(shí)基本是醫(yī)生在使用，醫(yī)生也沒(méi)辦法，不用治療效果不好，而國(guó)內(nèi)藥品質(zhì)量無(wú)法保證。

但按病種付費(fèi)后，醫(yī)生會(huì)考慮成本問(wèn)題，盡可能少用外資藥企的藥物，否則成本擋不住。

當(dāng)然，通過(guò)處方外要求患者購(gòu)買外資藥企的產(chǎn)品和社會(huì)化藥房讓患者自費(fèi)購(gòu)買，還是有比較大的銷量的，但像以前一樣業(yè)績(jī)蹭蹭上漲，不可能了。

10.中成藥、民族藥在醫(yī)院銷售難度加大

在西醫(yī)眼里，中成藥和民族藥都是無(wú)法理解和使用的，按病種付費(fèi)后，中成藥和民族藥在以西醫(yī)為主的醫(yī)院里，不會(huì)被納入用藥品類中，這就讓這些藥物難以銷售。

總之，按病種付費(fèi)全國(guó)推行，將讓醫(yī)藥行業(yè)整體產(chǎn)品結(jié)構(gòu)發(fā)生大的變化，藥企要早做應(yīng)對(duì)，尤其雙層產(chǎn)品結(jié)構(gòu)要早點(diǎn)搭建，機(jī)會(huì)畢竟不可能總在那里等著。