來(lái)源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道                                                    

莫西沙星屬于第四代喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌除外）、非典型致病菌和厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用。此外，其對(duì)肺炎衣原體、肺炎支原體和軍團(tuán)菌也有很強(qiáng)的抗菌活性，主要用于治療呼吸系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等疾病。

莫西沙星于1999年在歐盟和美國(guó)上市，2002年在我國(guó)正式上市并廣泛應(yīng)用。隨著臨床應(yīng)用的不斷擴(kuò)大，不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，雖然絕大多數(shù)為輕中度不良反應(yīng)，但亦有莫西沙星所致嚴(yán)重不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。

一、關(guān)于莫西沙星的官方警告

1、歐盟限制使用口服莫西沙星

2008年，歐洲藥品管理局（EMEA）在完成了莫西沙星安全性評(píng)估后得出結(jié)論，認(rèn)為應(yīng)限制性使用含莫西沙星的藥品，在治療急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性發(fā)作和社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，只有當(dāng)其他抗菌藥都無(wú)法使用或治療無(wú)效時(shí)，才能使用莫西沙星。

EMEA還建議加強(qiáng)莫西沙星口服制劑產(chǎn)品的警告，包括腹瀉、心衰（婦女和老年人）、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)和致死性肝損傷危險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。

2、拜耳公司發(fā)出警告

2008年，經(jīng)歐盟藥品管理局、英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局同意，拜耳公司發(fā)布了有關(guān)莫西沙星安全性的最新評(píng)價(jià)意見(jiàn)和建議：

①莫西沙星與暴發(fā)性肝炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能導(dǎo)致患者肝功能衰竭而危及生命；也可能引發(fā)大皰性皮膚反應(yīng)，如史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)或中毒性表皮壞死松解癥，從而危及生命。

②由于臨床資料有限，莫西沙星禁用于肝功能受損(Child Pugh C級(jí))和轉(zhuǎn)氨酶比正常值上限高5倍以上的患者。

③如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的早期癥狀和體征，包括黃疸、小便赤黃、出血傾向和肝原性腦病引起的急性衰弱癥狀，應(yīng)當(dāng)建議病人停止治療。

④該藥品信息已作更新。

3、加拿大修訂說(shuō)明書(shū)警示莫西沙星嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險(xiǎn)

2010年3月22日，加拿大衛(wèi)生部向醫(yī)護(hù)人員和公眾發(fā)布有關(guān)修改處方類(lèi)抗菌藥莫西沙星藥品說(shuō)明書(shū)的通知。更新的藥品說(shuō)明書(shū)中增加了該藥品會(huì)導(dǎo)致罕見(jiàn)的嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險(xiǎn)這一重要安全信息。

4、FDA黑框警告

2008年7月，F(xiàn)DA要求氟喹諾酮類(lèi)抗生素生產(chǎn)者增加關(guān)于藥物可能引起肌腱炎和肌腱斷裂事件的黑框警告。對(duì)于老年人、腎、心、肺臟移植者或者同時(shí)應(yīng)用激素治療的人來(lái)說(shuō)，應(yīng)用氟喹諾酮更容易發(fā)生肌腱炎或肌腱斷裂。

2013年8月，F(xiàn)DA要求更新全身應(yīng)用的喹諾酮類(lèi)藥物的使用說(shuō)明書(shū)及相關(guān)用藥指導(dǎo)，以便更好地提醒這類(lèi)藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重外周神經(jīng)病變。外周神經(jīng)病變的癥狀包括上下肢的疼痛、燒灼感、麻木、物力或者任何深淺感覺(jué)的改變。

2016年5月，F(xiàn)DA發(fā)布了一項(xiàng)藥物安全性通知，嚴(yán)格限制氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥用于鼻竇炎、支氣管炎和非復(fù)雜性泌尿道感染患者，警告其可能致殘甚至并發(fā)多種永久性不良反應(yīng)。

2016年7月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類(lèi)藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽。再次嚴(yán)格限制氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥用于鼻竇炎、支氣管炎和非復(fù)雜性泌尿道感染患者，并黑框警告其可能致殘甚至并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不良反應(yīng)。

目前FDA批準(zhǔn)的全身性使用的氟喹諾酮類(lèi)藥物包括莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。

二、莫西沙星嚴(yán)重不良反應(yīng)案例

1、過(guò)敏性休克

2015年，曾有一篇名為“北大醫(yī)院醫(yī)生手記｜醫(yī)生藥物過(guò)敏驚險(xiǎn)自救”的文章刷爆朋友圈，大體講的是，北大醫(yī)院一名醫(yī)生在家里因咳嗽服用一片莫西沙星片，出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)——過(guò)敏性休克，幸虧這位醫(yī)生身經(jīng)百戰(zhàn)，這次充分運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)技能救了自己一命。但回想起鬼門(mén)關(guān)上走的這一遭，他仍心有余悸。為了使更多的人提高警惕，該名醫(yī)生還將整個(gè)過(guò)程寫(xiě)成手記，分享出來(lái)。

臨床上亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)莫西沙星的過(guò)敏性休克病例，如陳晨鐘等[1] 曾報(bào)道過(guò)2例莫西沙星相關(guān)的過(guò)敏性休克病例。

因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在給患者用藥前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者用藥史及藥物過(guò)敏史，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)或曾有過(guò)藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)避免應(yīng)用。

2、爆發(fā)性肝衰竭

國(guó)外曾有8例肝衰竭死亡病例的報(bào)道，歐盟2008年因此發(fā)布了莫西沙星肝臟毒性風(fēng)險(xiǎn)警示， 并更新了藥品說(shuō)明書(shū)。

陳晨鐘等報(bào)道患者的最終死亡是原發(fā)疾病和藥物引起肝損害共同作用的結(jié)果，但是莫西沙星導(dǎo)致的肝損害延長(zhǎng)了患者病程，使病情進(jìn)一步惡化。

3、心血管系統(tǒng)反應(yīng)

QT間期延長(zhǎng)：一個(gè)85歲日本女性患者，體重僅35kg，入院時(shí)心電圖( ECG) 表明，QT間期為420ms，以及72次/min的竇性心律，在住院后第二十一天，因右前臂蜂窩組織炎，開(kāi)始口服莫西沙星1日400mg。在幾天之內(nèi)， 右前臂疼痛和腫脹減少。但莫西沙星用藥的第六天， 患者的心律為40次/min， 提示心動(dòng)過(guò)緩，監(jiān)測(cè)心電圖QTc間期為523ms，停用莫西沙星片后的第六天，監(jiān)測(cè)心電圖QT間期為400ms，竇性心律70 次/min。該文獻(xiàn)認(rèn)為其QT間期的延長(zhǎng)與莫西沙星相關(guān)性大。

心源性猝死：成祥林等報(bào)道了2例高齡患者，在應(yīng)用莫西沙星的過(guò)程中出現(xiàn)猝死，考慮為莫西沙星的嚴(yán) 重不良反應(yīng)。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

有文獻(xiàn)報(bào)道既往有癲癇病史的患者，藥物控制多年，但使用莫西沙星后仍然可能誘發(fā)癲癇再次發(fā)作。因此癲癇患者需慎用莫西沙星。

莫西沙星可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)需注意已有的或可疑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，除癲癇外，還包括精神障礙、幻覺(jué)、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、口唇麻木、語(yǔ)言障礙等。

吳梅花等檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，莫西沙星致神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙男性多于女性，在高年齡組發(fā)生率較高，尤其集中在＞70歲年齡段；神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙出現(xiàn)時(shí)間最短為用藥5min后，最長(zhǎng)為用藥8d后，大多集中在服藥30min~3d內(nèi)；原發(fā)病多為肺炎。并得出結(jié)論，莫西沙星致神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙與年齡、原發(fā)疾病、服藥時(shí)間存在相關(guān)性。

此外，莫西沙星還可能引起大皰性皮膚反應(yīng)、嚴(yán)重低血糖、肌腱炎及肌腱斷裂等嚴(yán)重不良反應(yīng)，也應(yīng)引起臨床重視。

三、莫西沙星用藥過(guò)程中需要注意啥？

1、為預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用時(shí)不但須注意詢(xún)問(wèn)患者用藥過(guò)敏史，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)或者曾有藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)避免使用。肝功能受損和轉(zhuǎn)氨酶比正常值上限高于5倍的患者禁用。（喹諾酮類(lèi)抗生素18歲以下禁用。）

2、更重要的是嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)要求合理用藥，并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測(cè)肝臟功能，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥并對(duì)癥治療。鑒于老年患者中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對(duì)于這類(lèi)特殊人群，使用莫西沙星時(shí)更應(yīng)高度關(guān)注，密切觀察用藥過(guò)程中患者的不適。

3、聯(lián)合用藥時(shí)需要考慮到藥物相互作用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，當(dāng)莫西沙星與延長(zhǎng)QT間期的藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)和茶堿類(lèi)藥物合用時(shí)，可能會(huì)加重不良反應(yīng)癥狀。因此聯(lián)合用藥時(shí)更需慎重。

4、靜脈給藥時(shí)需要注意避免輸液過(guò)快。增加藥物濃度或加快給藥速度可能增加QT間期延長(zhǎng)的幅度。靜脈滴注推薦劑量為一次0.4g，一日1次，滴注時(shí)間為90分鐘。

參考文獻(xiàn)：

1.陳晨鐘, 史道華. 莫西沙星的嚴(yán)重不良反應(yīng)及其防范[J]. 中國(guó)藥房, 2011(8):741-742.

2.Tetsuro Koide，Masato Shiba，et al. Severe QT interval prolongation associated with moxifloxacin: a case report[J] . Cases J，2008，1: 409.

3.成祥林, 徐傳新. 莫西沙星致猝死及機(jī)制探討[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 32(15):1227-1228.

4.Unzurrunzaga A, Ruiz J, Garcia M, et al. Moxifloxacin induced seizures in an epileptic patient[J]. Journal of Pharmacy Technology: 2003, 19 (12) : 355-357.

5.吳梅花, 翁淑琴, 肖淋,等. 莫西沙星致神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2016, 32(9):855-857.