近日，衛(wèi)健委公布了全國38個公立醫(yī)院綜合改革的先進地區(qū)，其中包括福建省三明市、安徽省天長市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽市。這些地方重點探索醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務，推進分級診療制度建設，探索醫(yī)院集團、縣域醫(yī)共體建設，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務能力。

“醫(yī)療費用不合理增長得到初步控制，群眾就醫(yī)負擔有所減輕。”國家衛(wèi)生健康委員會副主任王賀勝在5月11日的國務院政策例行吹風會上表示，全國所有公立醫(yī)院取消了實行60多年的藥品加成政策，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格，增加政府投入，初步建立了新的運行機制。

全國公立醫(yī)院的綜合改革始于2017年4月底，當時原國家衛(wèi)計委、財政部等印發(fā)了《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求所有地市出臺公立醫(yī)院綜合改革實施方案，并提出當年9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。王賀勝表示，8個月來，全國公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)，三級醫(yī)院門診有所分流，醫(yī)院收入結構逐步優(yōu)化。

王賀勝在會上提到北京西城區(qū)等38個地區(qū)為地方公立醫(yī)院綜合改革的先進地區(qū)，受到國務院表彰。他還特別點名了福建省三明市、安徽省天長市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽市四個地區(qū)進行表揚。王賀勝表示，這些先進地區(qū)的經(jīng)驗在全國具有重要的推廣價值。

根據(jù)國務院辦公廳要求和國家衛(wèi)健委同財政部印發(fā)的《公立醫(yī)院綜合改革真抓實干成效明顯激勵措施實施辦法》，這38個公立醫(yī)院改革先進地區(qū)將獲得一定的財政補貼獎勵。

四大特點

王賀勝表示，這38個公立醫(yī)院改革先進地區(qū)有一些共同特點。第一，均由黨委或政府的主要同志擔任醫(yī)改領導小組組長，強化三醫(yī)聯(lián)動改革、加強部門配合，將公立醫(yī)院綜合改革納入政府績效考核。

第二，敢于啃“硬骨頭”，它們探索政事分開、管辦分開、權責一致的管理體制，賦予醫(yī)院經(jīng)營管理自主權，為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度奠定了良好的外部治理機制，同時，在藥品采購、醫(yī)保支付、人事薪酬制度等改革中取得突破。

第三，完善內(nèi)部治理，醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細化、科學化水平不斷提高。

第四，工作重心下移資源下沉，優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步建立。這些地方以醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，推進分級診療制度建設，探索醫(yī)院集團、縣域醫(yī)共體建設，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務能力，努力實現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

先進模式推向全國存挑戰(zhàn)

2012年，三明在國內(nèi)率先實現(xiàn)“三保合一”，成立了醫(yī)保管理中心，啟動三醫(yī)（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）聯(lián)動改革。三明醫(yī)改重點關注降低藥品價格和控制醫(yī)保次均費用，醫(yī)藥總支出下降，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛幤氛袠瞬少徻呌诤侠?，過度醫(yī)療受到遏制。

而安徽天長市探索建立的縣域醫(yī)療服務共同體（“醫(yī)共體”），以實現(xiàn)分級轉(zhuǎn)診、減輕患者負擔、醫(yī)?；饻p支的目的。

健康點了解到，醫(yī)共體的運行機制就是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，這正是國家分級診療倡導的方向。

2010年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹛潛p1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。2012年，三明職工統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾Y余2200余萬元，到了2015年，三明職工醫(yī)?；鸾Y余1億多元。

三明將樂縣醫(yī)院院長廖東平曾對媒體表示，醫(yī)改前當院長十年期間醫(yī)院才攢下1800萬的結余，而醫(yī)改一年就結余3000多萬元，加上政府的財政補助，將樂縣醫(yī)院購置了不少新設備。

據(jù)當?shù)孛襟w報道，2017年，三明市在三醫(yī)聯(lián)動的基礎上，組建緊密型醫(yī)共體，全面推進醫(yī)療機構關系從“競爭型”向“合作型”轉(zhuǎn)變。去年底，全市已組建10個縣級緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）、2個市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)共體建設使所有醫(yī)療機構成為一家，改變了原有縣域內(nèi)三級醫(yī)療衛(wèi)生機構彼此分設、各自運行的局面，對各級醫(yī)院的人事、財務、物資進行統(tǒng)一管理。初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。

2017年，三明基層門診量占到全部門診量的54.96%這一較高比例，醫(yī)務性收入增長16.17%。城鄉(xiāng)居民住院個人次均自付費用，由改革前2011年的2194元下降到2017年的1741元，醫(yī)院醫(yī)藥總收入結構更趨合理了，醫(yī)保運行也更加平穩(wěn)了。

據(jù)甘肅省衛(wèi)計委主任、省醫(yī)改辦主任郭玉芬此前介紹，慶陽市成立了正縣級建制、市政府直屬的市城鄉(xiāng)居民健康保障局，落實全市醫(yī)保“六統(tǒng)一”工作，8縣區(qū)同步成立相應機構，實行垂直管理。

慶陽市其實是在借鑒福建三明醫(yī)保局模式的基礎上做出的新嘗試。中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會副秘書長、研究員應亞珍曾表示，慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局的單獨設立，是一個重大的創(chuàng)新突破，醫(yī)保新體制優(yōu)勢可預期，對全國醫(yī)保體制走向具有借鑒意義。

此前，衛(wèi)健委也多次對“三明模式”、“天長模式”、“慶陽模式”提出肯定，也有多個業(yè)內(nèi)人士提出這幾種模式或?qū)⑼葡蛉珖?。但目前來看，無論是那種模式推向全國都存在很大挑戰(zhàn)。

三明模式在其聲名鵲起后，不少業(yè)內(nèi)人士表示其多種弊端開始開始顯現(xiàn)：比如醫(yī)生年薪制無法兌現(xiàn)，大量醫(yī)護人員辭職，名醫(yī)外流；診療費大幅提高，醫(yī)保報銷名不副實，患者無法負擔；藥品供應短缺，藥品質(zhì)量下降等。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在《中國醫(yī)療保險》3月刊上發(fā)表文章提出，醫(yī)改的關鍵在于公立醫(yī)院改革。醫(yī)療體制由三方構成——醫(yī)院、患者、醫(yī)保。醫(yī)院占絕對性支配地位，患者永遠處于弱勢，而醫(yī)保僅是第三支付方，其回旋余地僅能對自己的控費機制和付費機制進行“小打小鬧”的調(diào)整，對矛盾主要方面的醫(yī)院幾乎是完全無能為力的。

鄭秉文甚至認為，“公立醫(yī)院改革沒有任何起色”，所以，福建的“三明模式”也好，安徽的“天長模式”也罷，基本都沒有普遍意義，沒有可復制性，長期看甚至是不可持續(xù)的。