來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲

參考文獻(xiàn)：周航, 李昱, 陳瑞豐,等. 狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2016, 37(2).。 

注射狂犬疫苗本不屬于我們臨床醫(yī)生的事兒，應(yīng)該屬于疾控中心的！但是我們臨床經(jīng)常碰到動(dòng)物抓傷、咬傷的病人，我們需要幫他們處理傷口，給他們注射狂犬疫苗的建議。所以，我們幾天就談?wù)勥@幾個(gè)問(wèn)題。

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。

哪些情況需要注射狂犬疫苗？

可分為兩種:一為咬傷后預(yù)防，二為無(wú)咬傷預(yù)防。

1、無(wú)咬傷(暴露前)預(yù)防

在疫區(qū)有咬傷的高度危險(xiǎn)或有接觸病毒機(jī)會(huì)的工作人員，如疫區(qū)獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)管理人員、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實(shí)驗(yàn)人員、疫苗制造人員、狂犬病人的醫(yī)護(hù)人員、巖洞工作人員，以及與其他哺乳動(dòng)物接觸頻繁人員及嚴(yán)重疫區(qū)兒童、郵遞員、去疫區(qū)旅游者，均應(yīng)用狂犬病疫苗進(jìn)行預(yù)防接種。

2、咬傷后(暴露后)預(yù)防

按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：

I 級(jí)暴露：符合以下情況之一者：

（1）接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；

（2）完好的皮膚被舔；

（3）完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II 級(jí)暴露：符合以下情況之一者：

（1）裸露的皮膚被輕咬；

（2）無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。

首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用）。

III 級(jí)暴露：符合以下情況之一者：

（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；

（2）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；

（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；

（4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。

狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置

動(dòng)物咬傷后，傷口怎么處理？

傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生具有重要意義。首先，水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理：

1.徹底沖洗

用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：

（1）首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；

（2）用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；

（3）重復(fù)第（1）、（2）步至少15分鐘；

（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；

較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。無(wú)法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。

2.消毒處理

徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。

如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。

如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

3.沖洗和消毒后傷口處理

（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。

（2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。

如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。

（3）傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。

4.特殊部位的傷口處理

（1）眼部

眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無(wú)特殊要求，處理時(shí)注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時(shí)要求用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

（2）口腔

口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。

（3）外生殖器粘膜

外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。

（4）肛門部粘膜

肛門部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。

以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。

狂犬疫苗接種有禁忌癥嗎？

由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無(wú)禁忌癥。

過(guò)量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。