近日，E藥經(jīng)理人從業(yè)界獲悉，4+7試點(diǎn)城市之一的大連市，日前已經(jīng)率先公布了《大連市貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作方案》（征求意見(jiàn)稿）。

值得注意的是，這份文件就“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)工作”中的中選藥品在招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)院準(zhǔn)入、醫(yī)保支付、銷(xiāo)售回款、臨床使用等多方面的關(guān)鍵問(wèn)題，進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化的闡述以及工作安排。

2018年年尾，“4+7城市藥品集中采購(gòu)”可以說(shuō)在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)中掀起了翻天巨浪。尤其是在具體的招標(biāo)采購(gòu)細(xì)則都還尚未出臺(tái)的背景下，僅僅是是中標(biāo)品種以及中標(biāo)價(jià)格的公布，就已經(jīng)在行業(yè)中產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)：各地不同的配套政策也陸續(xù)出動(dòng)，直接導(dǎo)致大量企業(yè)在全國(guó)多地紛紛下調(diào)產(chǎn)品價(jià)格，甚至大量品種在市場(chǎng)中被踢出局。

而如今，大連作為試點(diǎn)城市之一，盡管公布的只是一份征求意見(jiàn)稿，但已經(jīng)在很大程度上明確了4+7試點(diǎn)城市在接下來(lái)的具體操作方法，因此也頗具參考意義。而這些細(xì)則的公布，無(wú)疑也將使得“4+7城市藥品集中采購(gòu)”所產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)繼續(xù)傳遞至2019年，并繼續(xù)放大影響。

從整體來(lái)看，大連此次公布的文件，主要涉及幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：采購(gòu)、使用、支付。因此我們也將從這三方面來(lái)看一下，未來(lái)4+7帶量采購(gòu)，究竟要怎么做？

1.采購(gòu)：中標(biāo)品種不受“藥占比”影響

通讀文件后能夠明顯感受到的一點(diǎn)，是為了保證中選品種能夠順利進(jìn)入醫(yī)院并且得到使用，大連已經(jīng)考慮到了非常詳細(xì)的地方，包括規(guī)定中選品種可以不受藥占比影響。

《工作方案》中有明確表示，要暢通醫(yī)院采購(gòu)渠道，確保中選藥品進(jìn)入醫(yī)院并得到優(yōu)先使用，“不得以費(fèi)用總額、“藥占比”、醫(yī)院基本用藥品種數(shù)量、藥事委員會(huì)評(píng)審以及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)戶(hù)為由，影響中選藥品的供應(yīng)與合理使用。”

值得注意的是，以上幾個(gè)因素基本上已經(jīng)涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在決定用藥與否時(shí)的關(guān)鍵情形，尤其是規(guī)定其不受“藥占比”影響。此前，藥占比是攔在醫(yī)院頭頂?shù)囊话训?，目的就是?yán)格控制藥品使用，具體來(lái)說(shuō)，也只有國(guó)家藥價(jià)談判涉及到的一些品種，以及個(gè)別抗癌藥品種可以不納入“藥占比”考核。而此次雖然大連市并未明確規(guī)定帶量采購(gòu)中標(biāo)品種可以不納入藥占比，但規(guī)定醫(yī)院不得以藥占比為由干預(yù)中選藥品的使用，顯然是將“帶量采購(gòu)”放在了一個(gè)更高的位置之上，也表明了在接下來(lái)具體實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于帶量采購(gòu)貫徹落實(shí)的一個(gè)積極態(tài)度。

而藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)戶(hù)則是在實(shí)際工作中可能會(huì)面臨到的一種情況。由于此次中標(biāo)的品種此前不一定在大連市的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至遼寧省內(nèi)有過(guò)開(kāi)戶(hù)情況，因此在采購(gòu)手續(xù)的履行上可能會(huì)面臨一些問(wèn)題。那么此次大連市的文件規(guī)定，實(shí)際上也表明了一個(gè)態(tài)度，即帶量采購(gòu)產(chǎn)品的準(zhǔn)入以及使用，不能受具體的行政程序所影響。

此外，《工作方案》也特別強(qiáng)調(diào)了，“全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為中選藥品的采購(gòu)主體。”其在文件中約定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與生產(chǎn)企業(yè)，或生產(chǎn)企業(yè)制定的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，簽訂帶量購(gòu)銷(xiāo)合同，并確保1年內(nèi)完成合同用量。并且在集中采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行周期中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先采購(gòu)、使用集中采購(gòu)中選品種，并確保完成約定采購(gòu)量。

而為了保證采購(gòu)的如期正常進(jìn)行，《工作方案》也設(shè)立了監(jiān)督管理機(jī)制，省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)將作為監(jiān)管主體，對(duì)區(qū)域范圍內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.使用：直接與醫(yī)院考核掛鉤，問(wèn)責(zé)至人

在保證中標(biāo)藥品順利進(jìn)入醫(yī)院之后，緊接著就是使用環(huán)節(jié)。大連所公布的《工作方案》特點(diǎn)在于，其將中選藥品在醫(yī)院終端的使用，直接納入公立醫(yī)院考核指標(biāo)。

具體來(lái)看，這些考核指標(biāo)實(shí)際上都與公立醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)息息相關(guān)。例如醫(yī)?？傤~指標(biāo)。

按照《工作方案》，中標(biāo)藥品的采購(gòu)與使用將實(shí)行醫(yī)保協(xié)議管理。也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成帶量采購(gòu)藥品用量的藥企，是納入醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容之中的，即作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?？己说墓芾韮?nèi)容。如果有醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求完成采購(gòu)、使用量，醫(yī)保部門(mén)要視情況扣減相應(yīng)醫(yī)保結(jié)算額度。因此中標(biāo)藥品使用量是否達(dá)標(biāo)，將于醫(yī)院的切實(shí)利益直接關(guān)聯(lián)。

更關(guān)鍵的是，這種考核還將具體到開(kāi)具處方的醫(yī)生?！豆ぷ鞣桨浮芬?guī)定，對(duì)中選藥品處方量下降明顯的醫(yī)生，由市人社部負(fù)責(zé)，要開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)約談。對(duì)不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》相應(yīng)條款嚴(yán)肅處理。

這還僅是其中的一個(gè)指標(biāo)。除醫(yī)?？傤~指標(biāo)之外，中選藥品在醫(yī)院終端的使用情況還將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、醫(yī)保定點(diǎn)資格、國(guó)家及地方重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)定和復(fù)核。同時(shí)，這也會(huì)將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)考核的內(nèi)容之一。

與采購(gòu)環(huán)節(jié)同樣，使用環(huán)節(jié)也有相應(yīng)的監(jiān)管措施。由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選藥品使用的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)使用率、使用量情況進(jìn)行過(guò)程管控，對(duì)于使用量低的給予警告和核查。

3.支付：探索醫(yī)?；鹬苯痈犊?/p>

從整個(gè)采購(gòu)、使用環(huán)節(jié)來(lái)看，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回款，將會(huì)是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前《工作方案》的要求，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，要保證從藥品入庫(kù)30天內(nèi)及時(shí)回款，以減輕藥企交易成本。

事實(shí)上，之前有很多文件也都對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款問(wèn)題進(jìn)行過(guò)規(guī)范，但往往不了了之。歸根結(jié)底，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)處于強(qiáng)勢(shì)地位，二來(lái)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往確實(shí)也處于資金緊張狀態(tài)，從而無(wú)法按時(shí)還款。

而如今的要求，則從兩方面來(lái)解決此問(wèn)題。第一，是通過(guò)行政命令要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證還款；第二，是在具體途徑上給了解決辦法以及支持，即實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)撥制度，由醫(yī)?；鸢炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購(gòu)金額的50%預(yù)付周轉(zhuǎn)金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿這部分錢(qián)，先確?；乜睢?/p>

此外，這已經(jīng)不再是一個(gè)單憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)的問(wèn)題了，而是有相應(yīng)的監(jiān)管措施?！豆ぷ鞣桨浮芬?guī)定，要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，嚴(yán)查不按時(shí)結(jié)算藥款問(wèn)題，對(duì)不按要求及時(shí)回款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人要采取約談、通報(bào)等處罰措施。

更重要的是，大連此次也提出要積極探索醫(yī)保基金直接向企業(yè)預(yù)付藥款的運(yùn)行新模式。如果這種模式能夠施行，那么公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不再是藥款結(jié)算的第一責(zé)任人，相應(yīng)的一些回款難問(wèn)題或許也能針對(duì)性的得到解決。

此外，就是明確支付標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題?！豆ぷ鞣桨浮芬?，要以試點(diǎn)中選價(jià)格作為試點(diǎn)品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)于同一通用名下的參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)保基金按統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行階段，并在試點(diǎn)市全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

注意，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的影響，已經(jīng)不單單局限于試點(diǎn)范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需遵行。

在明確支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，大連此次也確定了“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，從而確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中采購(gòu)中選的價(jià)格適宜的藥品，降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。

《工作方案》約定，結(jié)余部分可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，并且可以按照“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。可想而知，醫(yī)務(wù)人員的積極性，無(wú)疑將大大提升。

實(shí)行了八年的“政府主導(dǎo)、以省（自治區(qū)、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)”，隨著改革不斷推進(jìn)，出現(xiàn)了“掛網(wǎng)采購(gòu)”、二次議價(jià)、GPO等多種形式。隨著藥品采購(gòu)劃歸醫(yī)保局，以及“4+7”政策的出臺(tái)，我國(guó)藥品集中采購(gòu)以及藥品定價(jià)機(jī)制進(jìn)入了全新階段。“4+7”帶量采購(gòu)后，涉及的11個(gè)城市公立醫(yī)院市場(chǎng)用藥結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生什么樣的變化？“4+7”帶量采購(gòu)對(duì)其他城市藥品價(jià)格將產(chǎn)生什么影響？下一次類(lèi)似的“4+7”帶量采購(gòu)將發(fā)生在什么時(shí)候？第一批的第二次采購(gòu)將如何預(yù)判？“4+7”之后的黑馬企業(yè)是誰(shuí)？對(duì)此，2019年1月19日，在北京即將舉行“2019中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì)”，屆時(shí)將邀請(qǐng)智庫(kù)專(zhuān)家問(wèn)題給出答案。