隨著國(guó)家深化醫(yī)改工作的推進(jìn)，分級(jí)診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結(jié)合醫(yī)改內(nèi)在邏輯脈絡(luò)不難推斷，控費(fèi)是目的，支付方式改革是核心，而DRGs付費(fèi)則是方法論，其目的是控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值回歸。

積極推動(dòng)DRGs付費(fèi)方式的試點(diǎn)改革是醫(yī)改道路上又一利刃。實(shí)施DRGs付費(fèi)改革是一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)和動(dòng)態(tài)的完善過(guò)程，道阻且長(zhǎng)又充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。DRGs付費(fèi)這種精細(xì)化的醫(yī)保支付方式，在不久的將來(lái)會(huì)從根本上改變醫(yī)生用藥的考量因素，未來(lái)藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也成為企業(yè)的著力點(diǎn)。

DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)啟動(dòng) 大勢(shì)看好

日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》。《通知》指出，決定加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。

DRGs付費(fèi)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs被稱(chēng)為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類(lèi)方案，是專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥，以及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成500—600個(gè)診斷相關(guān)組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款。

事實(shí)上，雖然剛剛開(kāi)始申報(bào)國(guó)家試點(diǎn)，但早在2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就有宣布廣東省深圳市（9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市（4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、福建省三明市（21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)），以及福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門(mén)市第一醫(yī)院同步開(kāi)展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。

對(duì)于這些單位試點(diǎn)的具體情況，資深醫(yī)藥行業(yè)專(zhuān)家劉明睿表示，其對(duì)深圳DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的推進(jìn)較為熟知。深圳在一年多的準(zhǔn)備時(shí)間里，雖然推進(jìn)過(guò)程相當(dāng)艱難和具有挑戰(zhàn)，但當(dāng)下已基本就緒，并且在法律法規(guī)、技術(shù)上都做了相關(guān)安排和準(zhǔn)備。預(yù)計(jì)2019年深圳9家三甲醫(yī)院將進(jìn)行DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，這9家三甲醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)深圳的半壁江山。

按照原衛(wèi)計(jì)委的部署，到2018年，率先試點(diǎn)的37家醫(yī)院將得到初步評(píng)價(jià)，計(jì)劃在2019年將DRGs付費(fèi)推動(dòng)到50個(gè)城市，并在2020年增加到100個(gè)?，F(xiàn)在，官方的試點(diǎn)評(píng)價(jià)并未出爐。

對(duì)此，本報(bào)特約觀察家、鼎臣醫(yī)藥咨詢(xún)創(chuàng)始人史立臣認(rèn)為，中國(guó)的政策基本上都是先做試點(diǎn)，然后在試點(diǎn)的過(guò)程中摸索出整個(gè)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，或者說(shuō)在試點(diǎn)的過(guò)程中以防出現(xiàn)哪些問(wèn)題能及時(shí)解決。劉明睿則表示，根據(jù)國(guó)內(nèi)DRGs付費(fèi)領(lǐng)域資深專(zhuān)家劉芷辰博士的觀點(diǎn)，DRGs付費(fèi)從籌備、試點(diǎn)到大規(guī)模的推廣需要一個(gè)過(guò)程，不會(huì)一蹴而就。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，以德國(guó)為例，從開(kāi)始準(zhǔn)備到全面實(shí)施，歷時(shí)10年以上。由此不難得出，官方的試點(diǎn)評(píng)價(jià)出爐還需一個(gè)過(guò)程。

從國(guó)際上來(lái)看，DGRs付費(fèi)是通過(guò)按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，起到激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，逼迫醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本、縮短患者住院周期，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的支出能起到有效的控制作用。在醫(yī)療費(fèi)用高居不下的當(dāng)下，既要保證提供有質(zhì)量的服務(wù)，又要對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行合理及精細(xì)化的使用，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DGRs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)有其現(xiàn)實(shí)意義。

不難發(fā)現(xiàn)，與2017年指定試點(diǎn)城市相比，此次國(guó)家醫(yī)保局要求各省份自行推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市頗有不同。另外，《通知》還明確指出，試點(diǎn)城市所需具備五大條件：一是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與DRGs付費(fèi)方式改革意愿或已開(kāi)展按DRGs付費(fèi)工作；醫(yī)保行政部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。二是試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動(dòng)性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊(duì)伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對(duì)HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。四是試點(diǎn)城市醫(yī)保部門(mén)與本地衛(wèi)生健康、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)，以及區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。五是試點(diǎn)城市醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。

劉明睿認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局要求地方推薦試點(diǎn)城市，是避免一刀切，讓各省份充分考慮到不同地市組織實(shí)施試點(diǎn)的難度，有利于今后試點(diǎn)的開(kāi)展。以深圳南山區(qū)人民醫(yī)院為例，它是深圳最先試點(diǎn)的醫(yī)院，在DRGs付費(fèi)試點(diǎn)期間，僅數(shù)據(jù)方面，該院就組織了信息、病案、質(zhì)控、物價(jià)、醫(yī)保等多個(gè)部門(mén)，協(xié)同應(yīng)用軟件公司開(kāi)展了長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的聯(lián)合攻關(guān)，先后完成了基于C-DRG的病案首頁(yè)增補(bǔ)、地區(qū)術(shù)語(yǔ)集比對(duì)、信息系統(tǒng)改造、歷史數(shù)據(jù)補(bǔ)全等關(guān)鍵性工作，并于2017年12月30日率先將近三年的15萬(wàn)份病案的多達(dá)4000萬(wàn)條數(shù)據(jù)傳送至廣東省C-DRG數(shù)據(jù)中心。由此可以看出DRGs付費(fèi)的復(fù)雜程度。另外，對(duì)于試點(diǎn)城市所需具備的五大條件，在劉明?？磥?lái)，沿海發(fā)達(dá)省份及城市入圍DRGs付費(fèi)試點(diǎn)將有更多的先決條件。

DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院與藥企影響幾何？

眾所周知，DRGs付費(fèi)不同于以往的付費(fèi)方式，它是將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)打包支付的一種付費(fèi)方式，是目前國(guó)際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)的支付方式，也是世界上公認(rèn)的最有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方法。在DRGs付費(fèi)模式之下，無(wú)論醫(yī)院還是藥企，現(xiàn)有格局和商業(yè)模式都將重構(gòu)。

對(duì)于醫(yī)院而言，劉明睿認(rèn)為，從執(zhí)行力度上分析，如果DRGs付費(fèi)開(kāi)始實(shí)施，醫(yī)保局作為支付方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，按照國(guó)際慣例，其必定會(huì)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的法規(guī)來(lái)保障這個(gè)過(guò)程的順利執(zhí)行，因此對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這是一種強(qiáng)制的行為，有較強(qiáng)的約束力。從醫(yī)院的利益上分析，DRGs付費(fèi)是通過(guò)將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式變成按病組打包付費(fèi)，總額打包后，大處方、大檢查、濫用耗材這些都成為醫(yī)院的成本，而不是醫(yī)院的利潤(rùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入模式發(fā)生了根本性變化。因此，此舉也容易促使醫(yī)院管理模式的深刻變革。據(jù)深圳南山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科主任朱歲松介紹，DRGs付費(fèi)按組打包，患者在確定病情和診療方法的同時(shí)也清楚了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)端增加收費(fèi)的可能，在醫(yī)保費(fèi)用總額可控的同時(shí)，患者自付部分的費(fèi)用也減少了，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

顯然，DRGs付費(fèi)這種精細(xì)化的醫(yī)保支付方式，不僅能改變醫(yī)生用藥的考量因素，未來(lái)藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也將成為企業(yè)的著力點(diǎn)。史立臣就表示，國(guó)家此舉，對(duì)于企業(yè)影響之大，企業(yè)現(xiàn)有產(chǎn)品和正在研發(fā)的產(chǎn)品，都必須按照臨床路徑去走。若不按照臨床路徑走，那產(chǎn)品在未來(lái)分組里面將占不到優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，不按照臨床路徑走的藥品，醫(yī)生不用，藥品的銷(xiāo)量也就無(wú)法保證。

劉明睿也認(rèn)為，DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)開(kāi)啟后，藥企確實(shí)會(huì)面臨重重挑戰(zhàn)。首先，DRGs付費(fèi)的實(shí)施會(huì)讓醫(yī)院的“藥占比”進(jìn)一步降低；其次，一些價(jià)格較高的藥品將面臨被價(jià)格較低的同類(lèi)產(chǎn)品替代的風(fēng)險(xiǎn)；最后，以往一些輔助用藥將加速退出“神壇”。

他還進(jìn)一步補(bǔ)充道，當(dāng)然，對(duì)于藥企而言，危與機(jī)往往是并存的。對(duì)國(guó)內(nèi)眾多的仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這恰恰是一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)。他表示，國(guó)外的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，法國(guó)在實(shí)施DRGs付費(fèi)前的1998至2001年期間，專(zhuān)利到期后醫(yī)院仍然習(xí)慣性選用原研廠商的產(chǎn)品，仿制藥處方量不及20%，但是在實(shí)施DRGs付費(fèi)的2006至2009年期間，仿制藥在醫(yī)院的處方量比重迅速躍升至60%以上。我國(guó)出臺(tái)的仿制藥一致性評(píng)價(jià)政策，更是增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)產(chǎn)藥的信心、促使醫(yī)生用藥習(xí)慣發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的一副良藥。因此，在未來(lái)DRGs付費(fèi)實(shí)施的幾年，企業(yè)如果能抓住機(jī)會(huì)，把一些臨床療效確切且成本控制到位的藥品通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，將有廣闊的發(fā)展空間。

“第一，補(bǔ)缺現(xiàn)有產(chǎn)品，哪些產(chǎn)品能進(jìn)、哪些進(jìn)不了臨床路徑，必須分類(lèi)處理，讓產(chǎn)品進(jìn)入臨床路徑，獲得醫(yī)生認(rèn)可，成為治療性藥品。第二，搭建一個(gè)穩(wěn)妥的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。未來(lái)企業(yè)不管是研發(fā)、并購(gòu)，還是合作，都要搭建一個(gè)穩(wěn)妥的產(chǎn)品架構(gòu)，這個(gè)產(chǎn)品架構(gòu)與未來(lái)診療分級(jí)必須是一致的。未來(lái)藥企研發(fā)產(chǎn)品一定要順應(yīng)國(guó)家政策，不能蒙著頭去研發(fā)，否則最后導(dǎo)致所研發(fā)的產(chǎn)品進(jìn)不了分組，沒(méi)有意義。”史立臣最后說(shuō)道。