重磅，國家醫(yī)保局發(fā)文，對(duì)一批試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥品的進(jìn)銷存，開展智能監(jiān)控。

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》醫(yī)保辦發(fā) [2019] 17號(hào)（下稱《通知》）。

據(jù)《通知》，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）要求，經(jīng)各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門推薦并經(jīng)國家醫(yī)保局組織遴選，現(xiàn)將國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（以下簡稱“兩試點(diǎn)一示范”）名單和工作方案印發(fā)給你們。

工作方案明確了“兩試點(diǎn)一示范”的目標(biāo)任務(wù)：

利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)

試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。

一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。

二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。

三是推進(jìn)行業(yè)自律

鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒

積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)

示范點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面推進(jìn)工作。

一是提升智能監(jiān)控功能

針對(duì)欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識(shí)庫，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實(shí)性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。

二是豐富智能監(jiān)測(cè)維度

在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等新技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進(jìn)銷存適時(shí)管理，完善醫(yī)保基金風(fēng)控體系。

三是建立省級(jí)集中監(jiān)控系統(tǒng)

基于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級(jí)集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。

6月5日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》。

據(jù)通知，北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市、新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均指定烏魯木齊市為試點(diǎn)城市。

可以看到以上DRG試點(diǎn)城市和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)都將運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展藥品進(jìn)銷存適時(shí)管理，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。

試點(diǎn)工作進(jìn)度安排

工作總體分為試點(diǎn)啟動(dòng)、試點(diǎn)實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié)評(píng)估4個(gè)階段。

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年5月—6月）

國家醫(yī)保局確定“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單，印發(fā)工作通知，制定工作方案。試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)在省級(jí)醫(yī)保局指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際制訂具體實(shí)施方案，并于6月14日前報(bào)國家醫(yī)保局備案。

（二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年6月—2021年5月）

試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)按實(shí)施方案，開展試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作，及時(shí)報(bào)告工作進(jìn)展、成效和問題。

（三）中期評(píng)估（2020年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對(duì)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作的督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗(yàn)交流、參觀考察，促進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)互學(xué)互助，引導(dǎo)先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴(kuò)大試點(diǎn)（示范點(diǎn)）建設(shè)工作。

（四）總結(jié)評(píng)估（2021年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對(duì)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作情況的總體評(píng)估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，并加以推廣運(yùn)用。

其實(shí)，國家醫(yī)保局在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)文中就提出要提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率并開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。

積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

不難看出，國家醫(yī)保局越來越重視醫(yī)保基金安全，大力打擊騙保，保證醫(yī)保資金合理使用，逐漸使用智能監(jiān)控和信用體系等手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

附：國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單