繼5月份全國30個城市開始試點執(zhí)行“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費”之后，國家醫(yī)療保障局又一項重磅標準已正式出臺！10月16日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，其中包含了兩份重要標準，分別為《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

值得注意的是，這兩份標準的重要程度非同一般。“《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》是在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下制定的權(quán)威、專業(yè)性標準，形成了國家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循。CHS-DRG是全國醫(yī)保部門實行DRG付費的唯一標準。”

在10月23日國家醫(yī)療保障局專門組織的政策解讀會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍如此來形容這兩份標準的重要性。簡單來說，《技術(shù)規(guī)范》的出臺意味著接下來全國DRG付費試點將具有統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)標準；《分組方案》的出臺，則意味著各個試點城市在接下來實際落實“DRG付費組”的過程中，必須按照《分組方案》所給出的統(tǒng)一分組操作指南，再結(jié)合地方實際情況，從而制定本地的細分DRG分組（DRGs）。

此次會議中，熊先軍司長清晰地描述了當前國家DRGs試點工作的推進邏輯，概括來說為“三年三步走”，即“今年做好頂層設(shè)計、明年模擬運行、后年開始實際付費”。

在接受記者采訪時，熊先軍司長表示，將會根據(jù)試點工作進行的實際情況，考慮在全國范圍內(nèi)推開DRGs的問題。

而對于制藥企業(yè)來說，接下來產(chǎn)品能否進入相應(yīng)疾病的DRG付費組一定程度上已經(jīng)成為決定產(chǎn)品命運的關(guān)鍵動作。但很顯然，隨著國家醫(yī)保局發(fā)布最新的兩項標準，留給藥企轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)未來新市場要求的窗口期，已經(jīng)很短了！

01.國家醫(yī)保局：DRG最核心標準出臺

事實上近年來，行業(yè)內(nèi)最能引發(fā)關(guān)注的除了4+7帶量采購之外，應(yīng)該就是關(guān)于DRGs的討論了。

所謂DRG，英文為Diagnosis-Related Groups，翻譯過來即“疾病診斷相關(guān)分組”。這一理念20世紀60年代誕生于美國，本質(zhì)上是一種具有風險調(diào)整功能的病例組合（Case-Mix）工具，其基本理念在于：疾病類型不同、或者同類病例但治療方式不同、又或者同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，均應(yīng)予以區(qū)分。它關(guān)注“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結(jié)果要保障同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近。由于其風險調(diào)整功能突出且方便用于管理，隨后逐步被其他國家采用。

我國則是自上世紀80年代以來開始陸續(xù)對DRG進行研究與應(yīng)用。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》正式明確提出，要在全國范圍內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點。到2018年5月30日，國家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，并公布了包括北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾等在內(nèi)的30個DRG試點城市名單，成為我國推進DRG試點的標志性事件。而此次發(fā)布的《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》則正是在全國30個試點城市收集了6200萬份病例數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析驗證之后所出臺的兩份綱領(lǐng)性的標準，同時也是在總結(jié)前期各地DRG試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編寫而成。

這樣一份工作并不容易。經(jīng)過20余年的發(fā)展，我國也已經(jīng)陸續(xù)有多個DRG版本形成，其中有四個主流權(quán)威版本，分別為北京醫(yī)療保險協(xié)會的BJ-DRG、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的CN-DRG、國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG，以及國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG，分別應(yīng)用于不同的場景和目標。這些版本的分組規(guī)則、應(yīng)用管理等方面都比較近似，但在覆蓋疾病和手術(shù)操作范圍、應(yīng)用的目標等方面有一些差異，因此需要融合、歸納。

“以下肢靜脈曲張這種常見疾病為例，這種病，患者到醫(yī)院治療，用藥基本上是一樣的，但不同版本就會分到不同的DRG組，例如BJ版本，會分到外周靜脈疾患組，CR版本則會分到下肢靜脈疾患組，CN版本則會分到靜脈其他疾患組。”北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰在會上舉例表示，對于不同版本的融合十分必要。

而此次所公布的CHS-DRG，則是融合了以上四個主流版本。“最初融合的時候把各個版本的ADRG分組匯集到藥企，一共是638個，共有將近10萬個疾病和治療方式的組合，但大部分是重復(fù)的。”鄭杰表示，最終形成的CHS-DRG將ADRG分組壓縮到了376，去重率為41%，最終的疾病診斷和手術(shù)操作組合則由95689個壓縮到了73550個，一共去掉了超過20000個。

02.頂層設(shè)計完成，DRGs落地在即

從宏觀上來說，DRGs制度的推進，本身是深化醫(yī)保支付方式改革的具體體現(xiàn)，其目的在于推動醫(yī)保精細化管理，提高醫(yī)保基金使用效率，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，從而切實維護參保人健康權(quán)益。

但從微觀層面來說，DRGs制度的施行對于中國醫(yī)藥企業(yè)未來的市場格局有可能將會是一個近乎重構(gòu)式的影響。這需要從DRG分組的根本邏輯以及實際運行程序來出發(fā)。

以《分組方案》為例，最新發(fā)布的《分組方案》確定了26個主要診斷分類，即MDC；以及376個核心DRG分組，即ADRG。

在實際的DRG工作中，正式的分組程序應(yīng)該分為三步：第一步是按照疾病診斷，例如是屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)還是免疫系統(tǒng)等，分入到26個MDC中；第二步則是根據(jù)是否手術(shù)、內(nèi)科用藥等情況做進一步細分，劃分到376個ADRG組。值得注意的是，接下來不管是在30個DRG試點城市，還是各地方開始自行做的DRG嘗試，這兩步都是不能更改的。各地方要做的是根據(jù)各地實際情況，也就是第三步，制定本地的細分DRG分組，也即DRGs，也可以理解為實際的DRG付費組，然后醫(yī)保部門根據(jù)DRGs進行統(tǒng)一支付。

同此前的單病種付費模式相同的是，不管是單病種付費，還是DRG，實際上都是以疾病診斷為基礎(chǔ)的付費方式，其作用，是控制每個病例的醫(yī)療費用總量。其將醫(yī)療服務(wù)全過程視為一個單元，按照確定的醫(yī)療費用標準對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，而不再是按照診療過程中實施的每個服務(wù)項目進行支付，實際支付額僅與每個病例的“病種”相關(guān)，而與治療的實際成本無關(guān)。

在這種支付方式下，如果治療成本超過了病種支付標準，醫(yī)院就要虧損。因此醫(yī)院在提供服務(wù)之前，必須考慮所提供的服務(wù)是否必須和適宜，這也將促使醫(yī)院主動需求最合理的治療流程，主動避免大處方、重復(fù)檢查，以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等，從而達到降低經(jīng)營成本、提高工作效率的目的。

很顯然，在這種情況下，同通用名的藥品，在同樣保證治療的情況下，醫(yī)療機構(gòu)一定有動力采購價格更為低廉的產(chǎn)品；有原研產(chǎn)品和國產(chǎn)仿制產(chǎn)品同時存在的情況下，醫(yī)院也有足夠多的動力采購?fù)ㄟ^仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的國產(chǎn)仿制藥。藥品市場整體的格局，將在醫(yī)保支付方式改革的推動下，直接發(fā)生變化。

而當前國家醫(yī)療保障局已經(jīng)開始對CHS-DRG付費的推進落實做出部署。

首先就是試點城市按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的DRG分組操作指南、DRG付費支付標準測算辦法等要求，在ADRG基礎(chǔ)上帶入本城市數(shù)據(jù)，制定自己的DRGs，并測算支付標準，按DRG付費國家試點要求于2020年開始模擬運行。

其次則是試點城市及所在（省、區(qū)）要著手組建本地試點工作人才隊伍，涵蓋醫(yī)保、信息、統(tǒng)計、病案和臨床等各方面人才，報DRG付費國家試點技術(shù)指導(dǎo)組備案。與DRG付費國家試點專家組一起，形成各地開展DRG付費國家試點的組織保障、人才基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。“目前國家層面是99人的專家隊伍，將分片包干統(tǒng)籌地區(qū)，直接進行業(yè)務(wù)的指導(dǎo)。國家將培訓(xùn)到專家，培訓(xùn)到省、地市。省、市還要逐級開展對醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)。培養(yǎng)一批懂DRG的專業(yè)型人才、管理型人才。”熊先軍在會上談到。

三是試點城市醫(yī)保部門進一步完善科學(xué)的總額預(yù)算管理，建立醫(yī)保多元復(fù)合式支付方式。開展試點工作監(jiān)測、評估和智能監(jiān)控，依托大數(shù)據(jù)分析，對DRG付費下可能出現(xiàn)的分解住院、高靠診斷和推諉病人等違規(guī)行為進行嚴格監(jiān)控，盡早發(fā)現(xiàn)、及時糾正。

四是試點城市醫(yī)保部門要積極會同當?shù)匦l(wèi)生健康部門，要求醫(yī)療機構(gòu)落實有關(guān)疾病診療常規(guī)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，并探索在DRG付費模式下規(guī)范臨床路徑管理。

03.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局生變，影響在哪里？

說清楚DRGs對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響，需要從醫(yī)保支付方式理念的轉(zhuǎn)變及改革目的說起。中國醫(yī)保支付的理念近些年來發(fā)生了七個轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了四個關(guān)鍵詞：過程、精細、效率、價值。首先是從醫(yī)保后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變；第二是從單一支付方式向復(fù)合多元支付方式轉(zhuǎn)變；第三是從重視投入到重視過程和結(jié)果轉(zhuǎn)變；第四是結(jié)果指標從重視服務(wù)量和費用向以質(zhì)量、效率、費用等多維度的綜合績效指標轉(zhuǎn)變；第五是從單純用于醫(yī)?？刭M向?qū)一蛘邊^(qū)域整體衛(wèi)生資源配置轉(zhuǎn)變，第六是從重視量，到重視質(zhì)，再到以價值為基礎(chǔ)進行支付的理念轉(zhuǎn)變；第七是從粗放式監(jiān)管到精細化、循證為基礎(chǔ)的監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

這些轉(zhuǎn)變背后所體現(xiàn)的則是支付方式改革的目標，已經(jīng)從單純的控費，保證基本醫(yī)保費用的可持續(xù)使用，擴大到了更多層次的目標：以支付方式改革帶動衛(wèi)生資源的重新分配，調(diào)整醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。

而DRGS目前看來是最能系統(tǒng)性實現(xiàn)此目標的一種支付方式。DRGs作為一種支付管理工具與標準，它核心的作用是通過精細化醫(yī)保管理，從根上影響醫(yī)療機構(gòu)的診療理念和方式，在提升診療效率與質(zhì)量和保障醫(yī)保的可持續(xù)上取得平衡。而藥品與醫(yī)療器械企業(yè)，作為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上供應(yīng)端，發(fā)生在藥品與醫(yī)療器械使用端的影響也將直接影響他們的發(fā)展理念、路徑及模式。首先，DRGs的打包付費方式將使藥品、醫(yī)療器械、各類檢測設(shè)備試劑等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)藥運營的成本，而不再是盈利的手段。

其次，DRGS將醫(yī)保的考核機制從單純控費轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療質(zhì)量和安全為核心，這使得醫(yī)療機構(gòu)有動力和意愿選擇更符合藥物經(jīng)濟學(xué)規(guī)律的藥品、器械、耗材試劑等。

第三，醫(yī)院運營理念的改變將直接影響醫(yī)生處方行為，而這兩者的改變將共同作用于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，影響目前藥品及醫(yī)械等供應(yīng)端產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及營銷模式。通過“4+7”帶量采購，國家醫(yī)保局已經(jīng)在藥品領(lǐng)域，就價格形成機制和醫(yī)保支付角色上小試牛刀。

可以預(yù)見，接下來醫(yī)保局將會在更多產(chǎn)品類型中延續(xù)這一操作方式，比如髙價格的藥品與耗材、低性價比藥品和耗材和非治療性藥品與耗材等。而具有藥物經(jīng)濟學(xué)價值的產(chǎn)品將受到醫(yī)療機構(gòu)的青睞。如果說醫(yī)保局通過帶量采購的方式以降低藥品價格控制醫(yī)保費用是以點突破的話，那么DRGs則是從基礎(chǔ)搭建的層面，改變醫(yī)療行為，降低不合理用藥比例，促進藥企提升產(chǎn)品價值，以最終達到醫(yī)保費用可持續(xù)的目標。

當然，以上目標的實現(xiàn)需要一個過程，而這個過程就是留給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供應(yīng)端企業(yè)轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，適應(yīng)之后市場要求的窗口期。因此，企業(yè)的擁有者需要對行業(yè)內(nèi)部未來會發(fā)生的變化有清晰認識，積極應(yīng)對，并明確公司的長中短期規(guī)劃。這其中，研發(fā)創(chuàng)新是核心。