眾所周知，國家醫(yī)保局的成立本身就是要履行醫(yī)療服務(wù)的購買方角色，采購權(quán)、定價權(quán)、支付權(quán)高度統(tǒng)一。DRG付費是解決定價和支付的問題，集中帶量采購是解決采購的問題，兩者是相輔相成的關(guān)系。

DRG付費和帶量采購的關(guān)系

隨著“4+7”擴圍到25省聯(lián)采，2019年10月23日國家醫(yī)保局正式公布DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案，CHS-DRG橫空出世，集中帶量采購將成為所有執(zhí)行DRG付費醫(yī)療機構(gòu)的主動共識，而不是在醫(yī)保局要求下的強制執(zhí)行，在未來DRG的推動下，醫(yī)療機構(gòu)會和統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保局達(dá)成更多帶量采購辦法的共識，帶量采購將會從單一的某些產(chǎn)品的集采，到針對某一具體DRG病組的集采，這一針對病組的集采會打包所有相關(guān)的藥品，耗材，甚至是檢查檢驗項目，著力推動某些重點病組成本費用的下降。

過去我們醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)成本支出絕大多數(shù)是“三費（藥品，耗材，器械）”，而專業(yè)人員的勞務(wù)性價值從成本賬目上來說是較低的，而DRGs總額固定，無節(jié)制的“三費”很快就占滿總額，而總額滿了，醫(yī)保就“欠錢”了。隨著DRG的實施，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)將回歸正常的價值，利潤主要靠藥品、耗材、器械加成的情況將極大改變。從“買藥”到“買人”，同時醫(yī)保也會作為戰(zhàn)略購買者通過一些策略幫助醫(yī)院實現(xiàn)成本結(jié)構(gòu)調(diào)整，4+7到25省聯(lián)采的集中帶量采購成為共識性的策略。

醫(yī)保局的總體策略是“騰籠換鳥”，一方面“三費”成本必須下降，另一方面“勞務(wù)成本”應(yīng)該增加，兩個目標(biāo)需要同時完成。

DRG實施定額支付，比如，某特定編碼疾病支付費率為3萬元。如果醫(yī)院的藥品和材料采購成本很高，利潤自然被藥企和耗材廠商拿走了。醫(yī)院本身沒有結(jié)余，就談不上工資獎金和持續(xù)性發(fā)展。DRG的實施使得藥品和耗材從收入變成了成本，每家醫(yī)院對采購都有了降價的動力。而在以往，費用被加成轉(zhuǎn)嫁到了患者和支付方身上，成為了醫(yī)院盈利的主要來源。

隨著DRG的實施，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保局和患者三方的利益從博弈變成了共識。這將釋放醫(yī)院集中帶量采購的自主性，各醫(yī)療機構(gòu)也會有主動的意愿聯(lián)合采購。

隨著醫(yī)院管理由被動管制變?yōu)橹鲃涌刭M的環(huán)境，每一家醫(yī)療機構(gòu)具備更高品質(zhì)和更合理價格的集中采購的能力，這也將是醫(yī)療機構(gòu)作為現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的核心競爭力之一。

同時隨著DRG的推行實施，還將解決目前集中帶量采購一個很突出的問題，就是一些公立醫(yī)院在參與國家藥品集中帶量采購試點的過程中，報出的采購量偏向于保守，個別4+7品種還擁有除公立醫(yī)院以外的其他銷售渠道，總的來看，仍然有相當(dāng)?shù)挠嗔渴袌龅拇嬖?！?dāng)然國家?guī)Я坎少徴咧杏?ldquo;余量市場份額”的規(guī)定也是考慮了市場需求的多元性和不平衡性，給醫(yī)院、醫(yī)生、患者適度的自由選擇權(quán)，不過自由選擇權(quán)怎么去用是關(guān)鍵。在DRG實施后，醫(yī)院也會主動在余量市場中選擇性價比高的產(chǎn)品，避免銷售過程中的灰色空間，切實減輕了醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

DRG付費如何影響帶量采購

DRGs付費的推行下醫(yī)院會通過集中帶量采購優(yōu)選什么樣的藥品？通過近百位院長的訪談，他們的回答是：我們醫(yī)院的目標(biāo)是：

提升效率，控制成本（藥品零加成后，藥品成本，需要盡量壓縮）；選擇最優(yōu)性價比的產(chǎn)品（藥品的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，治療性藥物是首選，價廉物美）；選擇有助于提升效率的產(chǎn)品（起效快，加速病人康復(fù)，有利于降低時間效率指數(shù)）；選擇有助于控制成本的產(chǎn)品（費用相對低，有利于降低費用效率指數(shù)，同時從長期治療的角度，可以降低病人重返率，減少再次住院）；選擇品牌企業(yè)合作（通過一致性評價，有學(xué)術(shù)支撐，大的品牌企業(yè)是我們的首選）；選擇能夠確保醫(yī)院長期的效益提升的合作企業(yè)（有利于我們的學(xué)科發(fā)展，醫(yī)院長期發(fā)展的企業(yè)）；選擇能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院公益性的企業(yè)（使用該產(chǎn)品，或者合作的企業(yè)，可以體現(xiàn)我們醫(yī)院的公益性）。

“DRGs是工具，最終目的是為了讓醫(yī)療價值得到真正合理的體現(xiàn)。”賽柏藍(lán)醫(yī)院管理研究中心執(zhí)行主任左華把DRGs做了個形象的比喻：這是一把尺子，衡量的是醫(yī)療的真正合理價值。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該因勢利導(dǎo)，重新布局產(chǎn)品和市場，積極參與醫(yī)保局和醫(yī)療機構(gòu)共同推進的集中帶量采購，為實現(xiàn)醫(yī)療真正的價值回歸一起努力。

我們知道CHS-DRGs核心共376組，外科手術(shù)組 167 個、 非手術(shù)操作組 22 個， 內(nèi)科組 187 個。然后各醫(yī)保統(tǒng)籌去進行細(xì)分，整個過程中應(yīng)充分考慮合并癥和并發(fā)癥對疾病組資源消耗的貢獻，生成 MCC 表和 CC 表，最后細(xì)分為DRGs組通常為900-1000組左右，而我們以前通常說的單病種可能有上萬個，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥和合并癥，可能有幾萬甚至十幾萬種的不同情況，這樣就容易導(dǎo)致過高管理費用，因為太多太復(fù)雜，變得不可行。

所以醫(yī)療機構(gòu)對成本的管控不是針對某個單病種，而是針對DRG的某個病組。單病種收費僅僅覆蓋有限的疾病分類，執(zhí)行當(dāng)中醫(yī)院很容易以各種借口，將醫(yī)療資料耗費多的病例從單病種補償體系中剔除單病種收費是試行于服務(wù)項目收費改革的初級階段，雖然我國有些省份開始實行，但到目前為止，世界上尚沒有一個國家實施基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。

DRG付費等于針對病種組醫(yī)保部門確定了購買支付價格，直接影響到了醫(yī)院的成本補償水平，影響到了醫(yī)院的收入，影響到了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)水平，所以醫(yī)院需要更加關(guān)注“病種成本核算”。

過去由于醫(yī)療服務(wù)收費定價的不合理，勞動價值不能得到體現(xiàn)，主要靠“以藥補醫(yī)、以器材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)”，導(dǎo)致病種成本嚴(yán)重不實，造成病種成本核算結(jié)果重大偏失?；诓》N實際成本的不合理性，醫(yī)院要自我評價到底病種成本是多少？

有臨床路徑的按照臨床路徑規(guī)范，借助病種實際成本核算的資料，進行標(biāo)準(zhǔn)病種成本測算；沒有臨床路徑的按照作業(yè)流程專家評議確定，醫(yī)院內(nèi)部達(dá)成“共識”，形成該醫(yī)院專屬的DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序，要求全體醫(yī)護技人員按照病種的標(biāo)準(zhǔn)處理程序來執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)處置程序里面不僅僅有如何用藥（當(dāng)然我們醫(yī)藥企業(yè)最關(guān)心如何選擇藥品），還包括：檢查與檢驗的項目，治療的項目，活動與安全，營養(yǎng)與飲食，排泄，心理與社會，健康教育，出院計劃，護理問題等，并且細(xì)化到住院的每一天。

我們來看一個真實案例：

某醫(yī)院推行DRGs體系下的績效考核方案后，臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為是如何改變的。李醫(yī)生所在的醫(yī)院于2019年4月份引進了DRGs績效考核體系，以往醫(yī)生開醫(yī)囑時，不會從固定的臨床路徑中來選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時會受藥企相關(guān)推廣方式的影響。

但在DRGs的診療過程中，醫(yī)院給每一個DRGs病種規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)處理程序，每個疾病的治療階段開哪些檢查，用哪些藥，都已打包規(guī)定好。如果醫(yī)生從DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序中選擇藥品，藥品有10%是從設(shè)計好的臨床路徑里導(dǎo)入進來的話，醫(yī)療組會有5000元的獎勵。平均每個人約1000元左右。這對醫(yī)生來說，也是一種激勵。

結(jié)語

從上面的真實案例我們可以看到：DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序涵蓋了臨床路徑的內(nèi)容，比臨床路徑更豐富，更具體，同時每家醫(yī)院由于診療，檢查檢驗，藥品目錄不同，標(biāo)準(zhǔn)處置程序的內(nèi)容也不同。

筆者預(yù)測，隨著DRG付費的全面進行，未來各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保局會聯(lián)合區(qū)域的所有醫(yī)療機構(gòu)，開展針對某些特定DRG病組的集中帶量采購。

我們都知道二八原理的存在，同樣的20%的病組占用了80%的醫(yī)保費用，我們可以重點選擇地區(qū)總體費用占比高，醫(yī)保拒付額度高，藥占比高，耗占比高，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)高，RW值1以下的常見病組，進行病組治療方案的打包采購，幫助醫(yī)療機構(gòu)整體降低某些常見病組的成本，實現(xiàn)對某些醫(yī)療服務(wù)項目的打包購買。

對于某些能夠整合針對具體病組治療方案的企業(yè)，是非常利好的事情。