中紀(jì)委:2020年醫(yī)療反腐重點(diǎn) 嚴(yán)查這些行為
核心提示:中紀(jì)委全會(huì)釋放重磅信號(hào):2020年,堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。
中紀(jì)委全會(huì)釋放重磅信號(hào):2020年,堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。
他強(qiáng)調(diào),要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。
可以看出,繼2019國家重拳打擊騙保行為后,今年將繼續(xù)保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢,這注定是一場持久戰(zhàn)……
8起基層典型騙保案例,引以為戒
截至去年6月,已經(jīng)有5.7萬家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查處,其中不乏存在一些衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
基層醫(yī)師公社就去年國家醫(yī)保局通報(bào)的典型案例進(jìn)行匯總,希望大家引以為戒。
案例一:以虛假住院騙取醫(yī)?;鸢?/p>
內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份,存在過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。
處罰:追回醫(yī)?;?.2萬元,并處5倍罰款11萬元。衛(wèi)計(jì)部門對(duì)該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人作出停止工作決定,并對(duì)相關(guān)違法違紀(jì)工作人員進(jìn)行處理。
案例二:虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)?;鸢?/p>
洣江衛(wèi)生院院長雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院,假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義,收集敬老院五保戶花名冊(cè)。
于2018年2月對(duì)劉某、陳某等28名五保戶以掛床住院、虛構(gòu)費(fèi)用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù),并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書、處方等相關(guān)資料,違規(guī)套取醫(yī)?;?.6萬元。
處罰:關(guān)停該院醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng),暫停醫(yī)保服務(wù),責(zé)令全面整改,追回套取醫(yī)?;?.6萬元,并按違規(guī)費(fèi)用的5倍拒付醫(yī)?;?,并建議衛(wèi)計(jì)部門對(duì)該院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出處理。
紀(jì)檢監(jiān)察部門給予雷某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,并給予該院6名相關(guān)工作人員誡勉談話處理。
案例三:串換藥品騙取醫(yī)?;鸢?/p>
重慶市開州區(qū)普渡村衛(wèi)生室和智慧藥品超市負(fù)責(zé)人均為李某,該村衛(wèi)生室于2018年2月至2018年11月,通過刷卡報(bào)銷智慧藥品超市藥品費(fèi)用、串換藥品等方式騙取醫(yī)?;?0.09萬元。
處罰:暫停其醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算3個(gè)月,暫停李某醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月,追回違規(guī)費(fèi)用20.09萬元,并處1倍違約金,拒付該村衛(wèi)生室2018年度一般診療費(fèi)用1.35萬元,責(zé)令智慧藥品超市限期整改。
案例四:收買病人騙取醫(yī)保基金案
安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨(dú)立開展診療活動(dòng)等方式騙取醫(yī)?;?。
處罰:追回醫(yī)?;?6.35萬元,并處罰款90.75萬元,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,將相關(guān)問題線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。
給予該院罰款4000元,并吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。
案例五:購買虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)?;鸢?/p>
北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過購買虛假進(jìn)貨發(fā)票、陰陽處方等方式騙取醫(yī)?;?。
2018年1月至8月,該服務(wù)站負(fù)責(zé)人從網(wǎng)上購買中藥飲片進(jìn)貨發(fā)票8張,騙取醫(yī)?;?0.23萬元。
處罰:解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。北京市公安局通州分局對(duì)該服務(wù)站負(fù)責(zé)人予以刑事拘留,案件仍在進(jìn)一步偵辦中,違規(guī)金額待核定后立即追回。
案例六:套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)?;鸢?/p>
福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月,通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?;?6.11萬元。
處罰:拒付醫(yī)保基金96.11萬元;暫停垵邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個(gè)月;對(duì)1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分,拒付醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用12個(gè)月。
案例七:串換診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?;鸢?/p>
河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項(xiàng)目、過度治療等方式騙取醫(yī)?;?66.83萬元。
處罰:追回醫(yī)?;?66.83萬元,罰款533.66萬元,取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格,解除該院涉事科室醫(yī)保定點(diǎn)資格。
衛(wèi)健部門對(duì)該院院長作出免職處理,并在全縣范圍內(nèi)對(duì)該院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
案例八:分解收費(fèi)等騙取醫(yī)?;鸢?/p>
廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月,通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費(fèi)等方式騙取醫(yī)?;?.38萬元。
處罰:追回醫(yī)?;?.38萬元,責(zé)令其立即整改,同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)健部門對(duì)該院院長作出免職處理,并會(huì)同紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責(zé)任。
這8條紅線,大家千萬不能碰
從上面的幾起典型騙保案例可以發(fā)現(xiàn),欺詐騙保形式“五花八門”。據(jù)悉,今年醫(yī)保部門7大任務(wù)目標(biāo)之一就有:長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保,健全相關(guān)法律和制度,建立和完善長效機(jī)制。
從中紀(jì)委到醫(yī)保部門,均可以感受到今年打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的力度——有增無減。
再次強(qiáng)調(diào),下面這些錯(cuò)誤大家千萬不能犯:
① 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金;
② 為參保人員提供虛假發(fā)票;
③ 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍;
④ 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇;
⑤ 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù);
⑥ 掛名住院;
⑦ 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出;
⑧ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為,一律解除服務(wù)協(xié)議:
① 通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?;鸬?;
② 為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;
③ 協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停的或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的;
④ 被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的;
⑤ 拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的;
⑥ 其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。
綜上所述,從國家透露出的種種信號(hào)來看,今年針對(duì)欺詐騙保問題,在監(jiān)督檢查的覆蓋面、開展飛行檢查的次數(shù)上以及協(xié)議管理等方面均會(huì)更加深入。
因此,大家一定要了解哪些屬于涉嫌欺詐騙保行為,從源頭杜絕違紀(jì)違法行為。
責(zé)任編輯:露兒
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